李艳嫦，黎达均

作者单位： 528211 广东省佛山市第五人民医院儿科

肺炎支原体大叶性肺炎是小儿呼吸系统常见疾病，具有起病急、进展快等特点，可迅速蔓延至整个肺段或整个大叶。肺炎支原体大叶性肺炎患儿多因发热、咳嗽等症状就诊，可合并心血管系统、皮肤黏膜等肺外并发症，严重危害患儿的生长发育及生命健康[1]。目前临床主要采取阿奇霉素、红霉素等抗感染治疗，但长时间应用易致药物敏感性降低，病情迁延不愈，因此，如何进一步提高治疗效果，促进病情转归是临床研究热点问题。甲泼尼龙是临床常用的中效糖皮质激素，对机体炎性反应及免疫过程有重要调节作用。研究显示，在常规治疗基础上给予小剂量甲泼尼龙对控制肺炎支原体大叶性肺炎患儿肺部及全身炎性反应具有积极作用，但与哪种抗菌药物联合可取得最大获益仍缺乏大量数据支持[2]。基于此，本研究比较甲泼尼龙分别联合阿奇霉素、红霉素治疗小儿肺炎支原体大叶性肺炎的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年9月-2020年1月广东省佛山市第五人民医院收治的肺炎支原体大叶性肺炎患儿89例的临床资料，按治疗方案不同分阿奇霉素组46例和红霉素组43例。阿奇霉素组男26例，女20例；年龄3～8(5.46±1.01)岁；体质量指数18～24(20.69±0.80)kg/m2；病程2～6(3.48±0.45)d；合并症：皮疹13例，胸腔积液6例，心包积液3例，中枢神经系统疾病2例。红霉素组男28例，女15例；年龄3～8(5.29±1.02)岁；体质量指数18～24(20.73±0.79)kg/m2；病程2～6(3.35±0.43)d；合并症：皮疹9例，胸腔积液5例，心包积液4例，中枢神经系统疾病2例。2组性别、年龄、体质量指数、病程、合并症等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家长均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)均符合肺炎支原体大叶性肺炎的诊断标准[3]；(2)肺炎支原体抗体检测阳性。排除标准：(1)其他类型肺炎患儿；(2)伴其他脏器严重损害患儿；(3)存在免疫系统缺陷患儿；(4)有激素及免疫调节剂应用史患儿；(5)存在血液系统疾病患儿；(6)存在本研究药物禁忌证患儿。

1.3 治疗方法 2组均给予清热、止咳、平喘、祛痰及酸碱电解质平衡治疗。阿奇霉素组予以阿奇霉素注射液(亚宝药业集团股份有限公司生产，国药准字H20010554)10 mg·kg-1·d-1静脉滴注，每天1次，连续滴注3 d后改为阿奇霉素(遂成药业股份有限公司生产，国药准字H20000234)10 mg·kg-1·d-1口服，每天1次，连续3 d停药4 d；抗感染治疗第3天开始予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(常州四药制药有限公司生产，国药准字H20173357)2 mg·kg-1·d-1静脉滴注，每天2次，4 d后改甲泼尼龙片(天津天药药业股份有限公司生产，国药准字H20020224)1 mg·kg-1·d-1口服，高热消退后3 d停用。红霉素组予以甲泼尼龙，用法用量同阿奇霉素组；注射用盐酸柔红霉素(瀚晖制药有限公司生产，国药准字H33020925)25 mg·kg-1·d-1静脉滴注，每天1次，连用3 d改用琥乙红霉素干混悬剂(山西皇城相府药业有限公司生产，国药准字H20110074)15～25 mg/kg口服，每天2次，连续3 d停药4 d。7 d为1个疗程。

1.4 观察指标与方法 (1)比较2组临床疗效。(2)比较2组咳嗽消失时间、肺啰音消失时间、肺部X线阴影缩小时间及体温恢复时间。(3)比较2组治疗前后血清炎性指标[C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平。检测方法：晨空腹以非抗凝管取肘静脉血2 ml，离心(半径8 cm，转速3 500 r/min，时间15 min)取上层血清，以天津中新科炬生物制药有限公司酶联免疫试剂盒测定CRP、IL-6、TNF-α水平。(4)比较2组治疗前后血清乳酸脱氢酶(LDH)水平及红细胞沉降率(ESR)。检测方法：同(3)制取血清标本，以上海康泰生物技术有限公司酶联免疫试剂盒检测LDH水平；另取晨空腹肘静脉血2 ml，以北京普十生物科技有限公司SHS-3000型红细胞沉降率测定仪检测ESR。(5)比较2组治疗前后肺功能指标[第1秒最大呼气量(FEV1)、FEV1占预计值百分比(FEV1%)、呼气峰值流速(PEF)]。测定方法：采取四川思科达科技有限公司儿童全自动肺功能检测仪(S-980AⅢ型)检测FEV1、FEV1%、PEF，操作均由资深检验科医师参考仪器说明书步骤规范完成。(6)比较2组不良反应。

1.5 疗效评定标准 治愈：治疗后，发热、咳嗽等症状、特征及肺部X线阴影消失；有效：治疗后，发热、咳嗽等症状、特征有缓解，肺部X线阴影未消失；无效：治疗后，发热、咳嗽等症状体征、肺部X线阴影无改善。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 阿奇霉素组总有效率为97.83%，高于红霉素组的81.40%，差异有统计学意义(χ2=6.601，P=0.010)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 症状改善时间比较 阿奇霉素组咳嗽消失时间、肺啰音消失时间、肺部X线阴影缩小时间及体温恢复时间均短于红霉素组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组症状改善时间比较

2.3 治疗前后炎性指标比较 治疗前，2组血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组血清CRP、IL-6、TNF-α水平均降低，且阿奇霉素组低于红霉素组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 2组治疗前后炎性指标比较

2.4 治疗前后血清LDH水平及ESR比较 治疗前，2组血清LDH水平及ESR比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组血清LDH水平及ESR均降低，且阿奇霉素组低于红霉素组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表4。

表4 2组治疗前后血清LDH水平及ESR比较

2.5 治疗前后肺功能指标比较 治疗前，2组FEV1、FEV1%、PEF比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组FEV1、FEV1%、PEF均升高，且阿奇霉素组高于红霉素组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表5。

表5 2组治疗前后肺功能指标比较

2.6 不良反应比较 阿奇霉素组出现腹泻1例(2.17%)，红霉素组出现稀便1例(2.33%)。2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.002,P=0.962)。

3 讨 论

小儿肺炎支原体大叶性肺炎病情进展迅速，短期内可累及大部分肺组织，严重危害患儿的生命健康。目前此疾病发病机制仍未完全明确，多数学者认为肺炎支原体参与炎性细胞因子释放所致“瀑布效应”可能是关键环节[4-5]。

甲泼尼龙具有炎性反应抑制及免疫调节等多重作用，已有研究表明，甲泼尼龙可减弱肺炎支原体感染所致免疫功能亢进，缓解肺损害程度[6]。大环内酯类抗菌药物是临床治疗小儿肺炎支原体大叶性肺炎的首选药物，常用药物有阿奇霉素、红霉素，其缺点均为不良反应显著，当前临床推荐应用序贯疗法，首先静脉给药控制病情，待病情稳定继以口服治疗，可提高用药安全性[7]。但阿奇霉素、红霉素与甲泼尼龙联合效果及用药安全性临床未明确[8]。本研究结果显示，阿奇霉素组总有效率高于红霉素组，且2组不良反应总发生率均较低，与李朗等[9]研究结果近似。本研究还发现，阿奇霉素组咳嗽消失时间、肺啰音消失时间、肺部X线阴影缩小时间、体温恢复时间均短于红霉素组；治疗后，阿奇霉素组FEV1、FEV1%、PEF均高于红霉素组，提示阿奇霉素联合甲泼尼龙可进一步促进患儿康复，改善肺功能。阿奇霉素为氮杂类化合物，经吸收可迅速发挥抗菌效果，与血浆蛋白结合率低，无需细胞色素参与代谢，进入肺组织可经吞噬细胞摄取至感染部位，确保局部药物有效浓度，与甲泼尼龙联合在充分抗肺炎支原体繁殖、侵袭的同时，甲泼尼龙可缓解肺泡、呼吸道水肿程度，抑制呼吸道分泌物释放，继而解除毛细支气管封闭状态，改善肺通气作用，联合用药可互相补充、减副增效，对恢复患儿肺呼吸功能具有重要作用[10-11]。

肺炎支原体大叶性肺炎患儿受肺炎支原体侵袭可激活机体中性粒细胞、巨噬细胞等免疫细胞，刺激机体免疫系统大量生成炎性递质并释放一系列细胞因子、趋化因子，若各种因子过度生成，机体内环境平衡被打破即会加剧炎性反应，进一步损害机体器官组织[12-13]。本研究进一步比较甲泼尼龙分别联合阿奇霉素、红霉素对肺炎支原体大叶性肺炎患儿机体炎性反应的影响，结果发现，治疗后，2组血清CRP、IL-6、TNF-α、LDH水平及ESR均降低，且阿奇霉素组低于红霉素组。CRP是肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，机体炎性反应后4～6 h可急剧升高，被认为是可有效反映机体炎性反应过程及组织损害修复的敏感性指标之一；TNF-α是活化单核巨噬细胞生成、释放的一种多效应细胞因子，负责介导T细胞活化、增殖、分化等生理过程，在外周血中含量异常增加会造成机体氧化应激加剧，改变血管壁通透性，强化靶细胞对各种细胞因子的反应敏感性，继而刺激次级炎性因子生成、释放，加重炎性反应，损伤肺局部组织，甚至肺外组织[14]；IL-6是多种炎性相关细胞生成的一种多效应细胞因子，可通过参与JAK-STAT信号通路转导过程以激活嗜酸性粒细胞介导的炎性反应；外周血LDH水平可在机体出现轻微细胞炎性损害、坏死时即升高，可反映机体炎性反应进展程度、动态过程及预后情况；ESR快慢与血浆因素、红细胞因素有关，是传统且应用广泛的指标，正常情况其值处于相对稳定范围，但机体发生炎性反应时ESR升高显著，可有效反映机体炎性进展程度，为临床动态评估炎性病变提供参考依据[15]。上述研究结果说明，甲泼尼龙联合阿奇霉素治疗小儿支原体大叶性肺炎可进一步缓解炎性反应。红霉素属第1代大环内酯类抗生素，虽可快速杀灭外周血内肺炎支原体，但其在肺局部组织中血药浓度较低，对肺部组织内病原体杀灭效果欠佳，而阿奇霉素属第2代大环内酯类抗生素，半衰期长，不仅具有第1代大环内酯类抗生素特性，且可有效透过肺组织细胞进一步杀灭组织中肺炎支原体，更彻底消除炎性反应诱发因素，可显著缓解肺炎支原体对机体炎性反应刺激。小儿肺炎支原体大叶性肺炎的发病发展机制复杂，不仅与炎性反应相关因子有关，且同时受炎性因子受体活性影响，甲泼尼龙联合阿奇霉素是否对上述血清因子受体活性有调控作用，尚需进一步深入探究。

综上所述，甲泼尼龙联合阿奇霉素治疗小儿肺炎支原体大叶性肺炎可显著提高治疗效果，降低炎性反应及ESR，改善肺功能，促进康复，优于甲泼尼龙联合红霉素治疗，且不增加不良反应发生风险。