王粤

作者单位： 423000 湖南省郴州市妇幼保健院产科

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是常见的危重性疾病，常见于妊娠中晚期，据调查，其患病率为1%～15.5%[1]。皮肤瘙痒、肝酶异常是该病主要表现，可致胎儿宫内窘迫、早产，更有甚者出现死亡，临床需高度重视。现阶段，西药是治疗ICP的主要方法，目的在于保护肝脏、降低酶活性、抑制炎性反应等，常见药物有熊去氧胆酸及腺苷蛋氨酸，腺苷蛋氨酸属临床新型辅助性药物，可基于利胆基础上进一步阻滞胆汁淤积疾病进程。研究表明，熊去氧胆酸联合腺苷蛋氨酸治疗虽可在一定程度上有效缓解黄疸和瘙痒等症状，但总体效果不佳[2]。随着中医学发展，中药于ICP治疗中运用率显著提升，且取得一定效果。中医学认为该病是“妊娠身痒”“黄疸”，考虑由机体遭受风寒、燥热瘀邪所引起，且牵涉肝脏、脾脏等器官组织，治疗原则需以清热利湿、疏肝利胆为主，实现调节脏腑功能调节、纠正免疫机制及改善妊娠结局目的[3]。本研究观察加味茵陈汤联合西药治疗ICP的临床效果，现做如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年1月湖南省郴州市妇幼保健院收治的ICP患者85例，按双盲法原则将其分为研究组(n=43)和常规组(n=42)。研究组年龄24～35(29.78±1.17)岁；孕周29～35(32.58±0.16)年；初产妇25例，经产妇18例。常规组年龄25～36(30.25±1.14)岁；孕周29～35(32.58±0.16)年；初产妇23例，经产妇19例。2组相关资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，则具比较性。

1.2 选择标准 纳入标准：符合《妇产科学》中对ICP的相关判别标准[4]；肝功能显著异常；对研究持知情态；单胎妊娠；无传染性疾病。排除标准：并发心脏病、急性传染病；因其他因素(皮肤病、特异性皮炎)所致皮肤瘙痒病症；精神异常；对研究药物有过敏史；因胆石症亦或慢性肝病所致胆汁酸异常升高；胃肠道疾病；近期行性激素治疗者；资料不全。

1.3 治疗方法 2组入院后均予常规入院指导，并按时休息，吸氧，同时使用含薄荷醇润肤霜涂抹于瘙痒位置。常规组西药治疗，熊去氧胆酸片(辅仁药业集团有限公司生产，国药准字H20073318)300 mg口服，每天3次；丁二磺酸腺苷蛋氨酸(浙江海正药业股份有限公司生产，国药准字H20103110)1 000 mg静脉给药，每天1次，连续用药2周。研究组在常规组基础上服用加味茵陈汤：茵陈篙15 g，桑寄生、黄柏各8 g，山药、茯苓、党参各12 g、生黄芪、炙黄芪、炒黄芪各10 g，砂仁、炙甘草5 g。水熬去渣服用，每天2次，连续给药2周。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 临床疗效：持续用药后，患者瘙痒及黄疸症状几乎全部消失，且TBA达正常水平为显效；持续用药后，患者瘙痒及黄疸症状出现大幅度改善，且TBA水平降低幅度50%以上为有效；瘙痒与黄疸症状无显著性改善，且疑似加重为无效[5]。总有效率=显效率+有效率。

1.4.2 肝功能指标：测定2组AST、TBil、TBA及ALT水平，测定方法：收集患者治疗前后静脉血(空腹状态下)4 ml，离心操作后提取血清，置于-20 ℃环境下存储待检，采用酶联免疫吸附法测定AST、TBil、TBA及ALT等水平，试剂盒源自华美生物有限公司。

1.4.3 糖脂指标：治疗前后比较2组HbA1c、FPG、HDL-C、LDL-C、TG及TC水平。取患者空腹血3 ml，基于2 000 r/min转速下实施离心操作，时间为15 min,放置温度为-70 ℃环境下储存，以酶联免疫吸附法进行测定。

1.4.4 妊娠结局：包括宫内窘迫、新生儿窒息、早产及剖宫产率等。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 研究组总有效率(97.67%)高于常规组(83.33%)(χ2=5.125,P=0.024)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 治疗前后肝功能指标比较 治疗前，2组AST、TBil、TBA及ALT水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组AST、TBil、TBA及ALT水平均低于治疗前，研究组AST、TBil、TBA及ALT水平降低幅度更为显著(P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后肝功能指标比较

2.3 治疗前后糖脂指标比较 2组治疗前HbA1c、FPG、HDL-C、LDL-C、TG及TC水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组HbA1c、FPG、HDL-C、LDL-C、TG、TC水平均优于治疗前，研究组HbA1c、FPG、LDL-C、TG及TC下降幅度较常规组更为明显，而HDL-C提升幅度更为显著(P<0.01)。见表3。

表3 2组治疗前后糖脂指标比较

2.4 妊娠结局比较 研究组宫内窘迫、新生儿窒息、早产及剖宫产的比例较常规组显著降低(P<0.05)。见表4。

表4 2组妊娠结局比较 [例(%)]

3 讨 论

ICP病情危重，一旦发病极易危及母婴生命，威胁性较高。该病致病机制繁杂，多与遗传、激素、环境及免疫机制等有关，除此之外，其亦受多胎妊娠、产妇年龄、避孕药服用史等因素影响继而发病[6]。现阶段，临床对ICP患者多采取单纯西药治疗，如熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸及地塞米松等，目的在于降低人体内胆汁酸比重，降低肝功能受损程度，以改善妊娠结局。熊去氧胆酸可显著抑制胆道对胆汁酸重吸收，继而弱化胆汁酸比例，改善肝功能，但长期使用此药可增加疾病复发率。腺苷蛋氨酸是近年来临床医学研发的新型辅助性药物，将其运用于ICP治疗中可对胆汁淤积病理进程实施阻断，可见，该药物具理想辅助意义[7]。然而，其作用有限，对妊娠结局无显著效果。因此，需找寻更具安全、有效的药物，以改善预后及妊娠结局。

随着中医学发展，中药于ICP中应用率明显提升，中医学认为，ICP属“妊娠瘙痒”“黄疸”范畴，其是因湿热内蕴、气血阻滞及营卫不调所致的妊娠中晚期并发症，此病常见于肝脏、脾脏，肝脾失机，胆汁外渗过多，表现为黄疸；肝脏与胆相辅相成，肝脏失机，胆汁泄漏于表层，引发瘙痒[8]。气血瘀滞，经络杂乱，对胎儿造成严重损伤，危及其生命。因此，中医治疗原则应以清热解毒、疏肝利胆、活血利湿为主。本研究基于西药治疗前提下采取加味茵陈汤治疗，该药方含有多种药剂，茵陈篙可清利湿热，消黄利胆，是本组方君药；白术补脾益胃部，安胎祛湿；黄芪可补气升阳，养脾护胃，亦有保肝利尿之功效；白芍具疏理肝气、柔肝缓急效果；党参、川穹活血化瘀，清凉解毒，诸药合用齐奏清利湿热、疏胆利肝及活血等功效[9]。本次研究中，研究组治疗总有效率相较于常规组明显较高，证实加味茵陈汤联合西药治疗临床效果更优，考虑与组方中茵陈篙及黄芪药效有关，前者为君药，后者为臣药，两者合用清热利湿效果更佳。本次研究中，治疗后，相较于常规组，研究组AST、TBil、TBA及ALT水平显著降低，证明加味茵陈汤联合西药相比于单纯用药对肝功能改善效果更为优异。考虑是茵陈蒿可加快胆酸排泄速度；黄芪加速胆红素代谢，纠正肝功能紊乱，因而加强肝功能。本研究结果显示，研究组妊娠结局较常规组更优，提示加味茵陈汤联合西药防止亦或降低宫内窘迫、新生儿窒息及早产等不良事件，达到改善妊娠结局目标，实际作用机制还需进一步考证[10]。本次研究中，治疗后，研究组HbA1c、FPG、LDL-C、TG及TC下降幅度较常规组更为明显，而HDL-C提升幅度更为显著，提示加味茵陈汤联合西药可有效纠正糖脂代谢指标。ICP对胎儿发育有一定影响，限于人体内胆汁胆盐成分降低，进一步弱化维生素K吸收功能，导致肝脏凝血因子功能降低，进而影响机体凝血功能，增加产后出血可能性。据报道，肠内要分泌胰岛素生长因子-1，必须依靠胆汁来实现，该因子是促胰岛素分泌的重要指标，可对血糖起到调节功效，发病后，机体肝脏循环受阻，难以将糖代谢水平维持在正常范围内，伴随孕周增加，机体内阻滞胰岛素样水平不断弱化，因而患者对胰岛素的敏感性相较于常人更低，对胰岛素需求更大，进而需要分泌过量的胰岛素以稳定血糖，如此一来形成恶性循环。另外，限于胆汁异常，对肝细胞正常结构产生伤害，继而损伤内皮细胞，降低其相关功能，使脂代谢异常，用药后，患者糖脂代谢指标均恢复至正常水平。

综上所述，加味茵陈汤联合西药治疗ICP可获理想效果，可改善肝功能及妊娠结局，有效缓解症状，纠正糖脂代谢，应用可行性强，临床推广价值高。