魏开春

作者单位： 410100 湖南省长沙县妇幼保健院内科

妊娠期合并甲状腺功能减退症(妊娠期甲减)是由甲状腺激素合成、分泌减少或甲状腺激素抵抗所致的综合征[1-2]。随着近年来对该病的认识不断提高及在妊娠早期的妇女、不孕的女性中甲状腺功能筛查工作的开展，妊娠期甲减患者越来越常见。妊娠期甲减在育龄期女性中多发，会导致女性出现全身性的低代谢状态，出现疲乏、软弱、无力、嗜睡及纳差等临床表现。近年来妊娠期甲减的发病率不断升高，并可能导致一系列产科并发症[3]，引发不良妊娠结局，甚至可能影响胎儿发育，危及母婴生命安全。因此尽早对妊娠期甲减患者采取有效的治疗干预极为重要。本研究观察左甲状腺素钠片治疗妊娠期甲减的临床疗效及对甲状腺激素水平的影响，旨在为临床优化妊娠结局提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取2017年1月-2019年12月湖南省长沙县妇幼保健院接收的妊娠期甲减患者25例，年龄24～39(29.24±3.95)岁；孕周6～39(27.10±0.54)周；初产妇18例，经产妇7例。本研究经医院伦理委员会批准，患者与家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)均符合《妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》中关于妊娠期甲减的诊断标准：促甲状腺激素(TSH)>医院参照值上限(2.841 μU/ml)，同时游离甲状腺素(FT4)<医院参照值下限(10.48 pmol/L)，TSH>10 μU/ml，FT4在正常参照值范围内(10.48～18.31)pmol/L；(2)孕前均无甲状腺疾病史或不了解有无甲状腺疾病病史；(3)意识清楚且具备独立思考能力的患者。排除标准：(1)存在重要靶器官功能不全的患者；(2)存在营养不良、恶性肿瘤的患者；(3)存在精神疾病、视听觉障碍及心理疾病的患者；(4)存在用药相关禁忌证的患者。

1.3 治疗方法 患者均给予左甲状腺素钠片(德国默克Merck KGaA,国药准字J20160065，规格：50 μg×100片)100～150 μg早餐前30～60 min口服，每天1次，每隔2～4周检测甲状腺激素水平，按照检测结果调整剂量。

1.4 观察指标与方法 治疗前、治疗12～20周后采集患者静脉血5 ml，离心获得上清液，应用化学发光免疫分析法测定血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、FT4、TSH及甲状腺自身抗体阳性标志物甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-AB)水平；应用全自动生化分析仪测定血脂指标[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]水平。观察患者的妊娠结局及围生儿结局。

2 结 果

2.1 治疗前后甲状腺激素水平比较 治疗后，25例患者FT3、FT4水平高于治疗前，TSH水平低于治疗前(P<0.05)。见表1。

表1 25例患者治疗前后甲状腺激素水平比较

2.2 治疗前后TPO-AB水平比较 治疗后，19例患者的TPO-AB水平为(297.87±124.12)U/ml，较治疗前的(498.17±207.86)U/ml降低(t=4.137,P=0.000)。

2.3 治疗前后血脂指标比较 治疗后，12例患者的TC、TG水平较治疗前上升(P<0.05)，治疗前后患者LDL-C、HDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 12例患者治疗前后的血脂指标比较

2.4 妊娠结局 20例患者中，胎膜早破4例(20.00%)，贫血2例(10.00%)，早产1例(5.00%)，总发生率为35.00%(7/20)。

2.5 围生儿结局 20例新生儿中，低体质量儿1例(5.00%)，总发生率为5.00%(1/20)。

3 讨 论

妊娠期甲减是妊娠期较常见的内分泌疾病[4]，指妊娠期特定阶段出现的甲状腺功能减退，包括孕前已患有甲减。妊娠期甲减患者会出现怕冷、疲乏、嗜睡、抑郁等临床表现。妊娠期甲减可能与碘摄入过少导致甲状腺素合成减少相关，且妊娠期孕妇自身抗体的抵抗、甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体出现阳性，会减少甲状腺素的分泌；另外妊娠期女性下丘脑—垂体—甲状腺轴系统的应激状态会对甲状腺激素的分泌产生影响[5]，也会导致甲减。妊娠期甲减会对妊娠结局、母婴安全造成较大的影响。甲状腺功能减退会直接危害孕妇的身体健康，导致自身器质性改变，可能诱发冠心病、高脂血症，另外体内TSH水平的升高会促使大量自由基堆积，导致血管内皮细胞活性改变，促使动脉粥样硬化，且甲状腺素缺乏会影响孕妇机体对维生素B12的吸收，增加妊娠期贫血发生风险。目前临床上将血清TSH水平作为测定甲状腺激素的重要标志之一，在孕6～10周进行检测可发现孕妇体内的甲状腺结合蛋白水平明显增多，这是因为血清甲状腺球蛋白结合肝脏会降低血清TSH清除率，延长半衰期。甲状腺免疫功能异常为人体甲状腺激素水平降低的重要影响因素，其中血清甲状腺球蛋白不会对FT3、FT4造成干扰，TSH是检测甲状腺激素的重要指标。甲状腺激素水平下降时，FT3、FT4水平随之下降，TSH升高。另外FT3、FT4与甲状腺激素水平呈正相关，可反映甲状腺功能状态[6]，是临床判断甲状腺功能的有效指标。甲状腺激素对新生儿大脑发育具有较好的促进作用，但甲状腺激素水平下降会影响新生儿大脑发育，增加早产、宫内窘迫发生风险[7]，因此妊娠期甲减患者应尽早进行治疗十分重要。

左甲状腺素钠片可改善妊娠期甲减患者体内的水钠代谢功能[8]，提高甲状腺激素水平，有助于改善甲状腺功能。左甲状腺素钠片可向三碘甲状腺原氨酸(T3)转化并结合其受体[9]，促使类似于内源性甲状腺素的作用得到发挥。左甲状腺素钠片进入孕妇体内后，由于基本不会经过胎盘，因此不会对胎儿造成较大的影响，具有吸收良好、持久有效、安全性高等优势，可促进分娩结局的改善[10]。

妊娠期甲减患者的FT3、FSH水平同血压分别呈负相关、正相关，这是因为，T3作用于动脉血管平滑肌细胞，会引起全身小血管痉挛，从而升高血压，最终形成妊娠高血压。本研究结果显示，患者治疗后的甲状腺激素水平显著改善，妊娠结局、围生儿结局比较优越，充分说明了左甲状腺素钠片可有效恢复患者的甲状腺激素水平降低妊娠期并发症发生率，保障母婴安全。分析原因在于，左甲状腺素钠片可有效改善甲状腺激素水平，同时可促进妊娠相关激素水平的升高，减少妊娠子宫的兴奋性，抑制其活动，且可有效补充母婴妊娠期所需的甲状腺激素，确保胎儿神经系统正常分化、发育，防止因母体甲状腺激素缺乏而对胎儿神经、智力造成不利影响，故可改善妊娠结局。

TPO是甲状腺细胞内的正常分泌成分，是甲状腺滤泡上皮顶端细胞膜上的糖蛋白，在正常情况下很少能在外周血液中检测到。当甲状腺系统出现病变时，由于甲状腺滤泡细胞结构受到损伤，甲状腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)、TPO均释放到外周血液中，形成TgAb、TP0-AB抗体。两种抗体会促使细胞的毒性作用激活，对TPO活性进行抑制，导致补体效应，促使Tg水解，破坏甲状腺细胞和损伤甲状腺滤泡，进而抑制甲状腺激素的合成，促使甲状腺功能减退。TP0-AB水平可作为诊断和监测妊娠期甲减的有效标志物，可为临床诊治妊娠期甲减提供良好的数据支持。TP0-AB水平会随着妊娠期甲减的进展而不断增加。本研究中，患者采用左甲状腺素钠片治疗后的TP0-AB水平明显下降，说明左甲状腺素钠片可有效降低TP0-AB水平，改善患者体内甲状腺系统情况，调节下丘脑—垂体—甲状腺轴，刺激母体的甲状腺分泌甲状腺激素。

甲状腺功能降低会导致患者出现高脂血症，升高血清TC、TG、LDL-C水平，降低HDL-C水平，并升高血清脂质含量和血管内出现脂质进入情况，加上TSH水平增加等因素的影响，会导致冠心病发生风险增加。本研究中妊娠期甲减患者应用左甲状腺素钠片并未改善孕妇血脂，反而服用左甲状腺素钠片12～20周后，孕晚期监测血脂，患者TC、TG水平均有明显上升，提示孕妇甲减多数为妊娠后甲状腺素相对不足，甲状腺激素的及时监测及治疗使甲减对血脂的影响较小。孕妇甲减多数只是TSH>10 μU/ml，FT3、FT4多数仍维持在正常范围，对血脂的影响不大。孕晚期孕妇体质量增加，多数有营养过剩，所以TC、TG水平反而呈上升趋势。临床应密切监测孕妇妊娠期甲状腺激素水平变化，早诊断、早治疗，针对确诊为妊娠期甲减或甲亢的患者，需及时采取有效措施将其控制在正常范围内。同时还应嘱患者在日常生活中注意保持充足的休息时间，适当锻炼身体，保持良好的心态，形成规律的作息习惯，以达到减少和避免妊娠并发症、改善母婴结局的目的。王丹婵等[11]研究报道，孕中期应用左甲状腺素钠片治疗的观察组TSH水平低于对照组，FT3、FT4水平高于对照组，同时妊娠并发症发生率低于对照组，新生儿结局优于对照组，充分证明左甲状腺素钠片治疗妊娠期甲减的疗效较对照组更加优越，也证实了左甲状腺素钠片的优越性，佐证了本研究结论真实可靠。

综上所述，左甲状腺素钠片治疗妊娠期甲减可改善甲状腺激素，降低TSH及TPO-AB水平，改善母婴妊娠结局，具有较高的临床应用价值。