叶 芳，张 燕，詹捷玲

[南方医科大学口腔医院(广东省口腔医院)，广东 广州 510015]

南方医科大学口腔医院自新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情发生以来一直未间断口腔急诊的诊疗及护理工作。由于新型冠状病毒(SARS-CoV-2)主要通过飞沫、接触传播,《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第六版)中对传播途径增加了相对封闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[1]。目前有研究发现，COVID-19患者是主要的传染源,潜伏期为1～14 d，多数为3～7 d，最长达24 d，其中无症状病例传染非常常见[2]。在口腔诊疗过程中医护人员距离患者口腔36～86 cm[3],在诊疗操作中使用的涡轮机和超声机器会产生大量微粒、喷雾等形成的气溶胶、黏粒还会悬浮于空气中或部分沉淀于周围器物表面,形成较大范围的污染区,几乎可波及整个诊室[4]；而口腔门诊患者流动性大、治疗操作程序繁琐，患者等候时间均在20 min以上,容易造成人群聚集、患者扎堆的现象。如有潜伏期感染患者或无症状感染者在不知情的情况下就诊极易造成大面积感染。本院根据广东省卫生健康委员会和广州市卫生健康委员颁发的相关文件(粤卫办医函〔2020〕4号、粤卫医函〔2020〕65号)、南方医科大学口腔医院制定的《新型冠状病毒肺炎防控期间口腔诊疗工作指南(第2版)》及南方医科大学口腔医院海珠广场院区制定的《新型冠状病毒肺炎防控工作应急预案》等，制定了开诊前工作指引，并进行了科室预检分检演练，现报道如下。

1 开诊前工作指引

1.1预检分诊，进行严格筛查

1.1.1预检分诊人群 包括医护人员、患者及家属、保洁工人等。医护人员及保洁人员每天登记填写《南方医科大学口腔医院(广东省口腔医院)个人健康登记表》。进入医院时走员工通道，同时进行体温检测(员工及患者不得共用同一把额温枪)。

1.1.2执行三级防控 来院就诊患者均实行网上分时段预约服务，凭手机预约凭证到医院报到，患者及家属到医院后首先在一楼医院入口处进行第1次预检分诊，分诊人员给患者测量体温，给患者免洗消毒液进行手卫生后填写《南方医科大学口腔医院(广东省口腔医院)疫情期间来院就诊信息承诺书》。询问流行病学史并登记相关信息，严格按《南方医科大学口腔医院海珠广场院区疫情期间预检分诊流程》进行。见图1。确认患者可进行就诊后指引患者携带病历及《南方医科大学口腔医院(广东省口腔医院)疫情期间来院就诊信息承诺书》到儿童牙科。儿童牙科就诊患者到科室后仍需要进行第2次预检分诊，在就诊时医护人员再次进行第3次把控流程，通过完善的预检分诊严格筛选SARS-CoV-2潜在感染者。

图1 南方医科大学口腔医院海珠广场院区疫情期间预检分诊流程

1.1.3预检分诊防护要求

1.1.3.1个人防护要求 穿戴一次性工作帽，一次性外科口罩和工作服，一次性隔离衣，必要时戴一次性手套。戴口罩前和摘口罩后须进行手卫生。

1.1.3.2环境消毒要求 保持分诊点、额温枪的清洁。每2小时或遇到污染时随时对分诊点和额温枪进行清洁消毒，使用75%乙醇或消毒湿巾或含氯消毒液进行清洁消毒。如已转诊的疑似患者要及时对隔离点进行终末清洁消毒，并进行登记。

1.2优化就诊流程，施行精准预约，减少患者等候、就诊时间 以往的就诊流程为患者需提前到达医院取号，取号后经护士分诊、候诊后医生开始接诊。优化后的就诊流程为护士提前为患者取号，减少交叉感染风险，患者准点到达，减少人群聚集、扎堆现象。经护士预检、分诊、宣教、候诊后医生才开始接诊。有研究表明，优化后的就诊流程中患者平均等候时间初诊减少49.2%，复诊减少47.8%，平均诊治时间减少了29.0%[5]。有效减少了人群聚集的现象。

1.3对上岗人员提前进行培训 针对科室内不同层级、不同岗位的工作人员开展COVID-19相关防护知识、理论和技能方面的培训教育，培训人员包含全科室医护人员及保洁人员。培训内容包含COVID-19诊疗方案(最新版)、COVID-19防控方案(最新版)、本院制订的COVID-19相关制度与流程等，提前熟知制度指引，上岗前先认真阅读《发热患者接诊流程图》《海珠院区患者就诊流程指引》《海珠院区预检接诊流程》《医护人员级别防护标准》等相关制度指引。并即时考核，及时给予效果反馈，开诊前进行预检分诊演练。

1.4使用手机、洁牙机的要求 禁止使用高速涡轮手机、超声洁牙机及进行牙周治疗，不用或尽量减少使用低速手机。

1.5强调四手操作的重要性 四手操作不仅能提高医生的工作效率、减少医护人员的劳动量，且让医院感染的控制措施得到充分落实，同时护士使用强力吸引器可吸取水雾，减少形成气溶胶，强力吸引能解决93%以上的喷溅、飞沫、气溶胶等，减少空气及环境的污染[6]。

1.6加强感控，严格执行手卫生制度 开诊前口腔科痰盂盆、牙椅水路采用流动水冲洗 2 min,强吸、弱吸水3 000 mL以上。手机、水枪使用前空踏30 s，以减少手机回吸污染。每次诊疗前使用一次性避污膜覆盖口腔综合治疗台接触面及难以清洁的物体表面，无覆盖部分在清洁基础上采用 500 mg/L含氯消毒剂或双链季铵盐消毒溶液或消毒湿巾擦拭消毒。治疗后一患一用一更换，并用75%乙醇或强效杀菌型湿巾或500 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒诊间所有物体表面，特别是临床接触面。手机用后在带车针的情况下使用综合治疗台水、气系统冲洗手机内部水路、气路30 s。全天诊疗结束后在清洁基础上采用 500 mg/L含氯消毒剂1 000 mL以上弱吸水路消毒2 min(强吸30 s),吐盆用500 mg/L含氯消毒剂500 mL以上冲洗；诊室所有物品表面采用500 mg/L含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭消毒。牙科综合治疗台管线消毒措施为将牙科综合治台连接的口腔诊疗器械卸下，独立储水罐中装满配置好的消毒剂，并将管线放置于水桶内或痰盂内，开启反冲水开关，至消毒剂从各管线内流出，让消毒药剂在各管线内停留10～20 min，消毒后将独立储水罐内的消毒剂排空，用清水重复冲洗管线2次，至清水从各管线流出2～30 min，清水冲洗后可采用相对应的消毒剂测试卡，检测消毒剂残留情况。

1.7加强环境管理，独立诊室开诊 若科室内非独立诊室，只能1名医生开诊。口腔诊室内保持良好通风，配备空气消毒机，并在诊治期间全部保持工作状态，每月监测空气微生物，严格执行感染管理条例。诊室开诊前全面打扫消毒，诊室内暂时不用的仪器、设备搬离诊室，将诊疗桌面与操作无关的物品清除，必需物品放入活动柜或边柜。收回并妥善保管各类儿童玩具、候诊厅书籍等。

1.8其他 合理调配人力，避免过度劳累加大出现差错的风险，减少防护物品的消耗，保证防护物资的合理、合规使用,并进行登记[7]。儿童牙科制作针对与疫情相关的健康教育手册及落地显示屏滚动播放，减少过多交谈加大感染的风险，小儿属于特殊人群必须留陪护人员，只能留1名陪护人员并固定。

2 科室进行预检分诊演练

(1)分诊台置于电梯出口旁，分诊台准备的物品包含额温枪体温计、水银体温计、一次性医用外科口罩(必要时N95口罩)、一次性手术衣或隔离衣(必要时一次性防护服)、一次性手套、一次性医用帽、防护面罩或护目镜、快速手消毒液、消毒湿巾、《南方医科大学口腔医院(广东省口腔医院)疫情期间来院就诊信息承诺书》等。(2)预检分诊时确保与患者距离大于或等于1 m，预检分诊具体流程：首先指导患者手卫生，给患者提供免洗消毒液，向未戴口罩的患者及陪护人员提供普通一次性口罩并指导其正确佩戴；分诊护士为患者及陪护人员测体温，请患者出示《南方医科大学口腔医院(广东省口腔医院)疫情期间来院就诊信息承诺书》，若患者未填写或填写的已丢失则指导患者重新填写，分诊护士仔细查阅做好患者信息登记(包括到过湖北疫区或接触过疫区人员者也需要登记)，如无发热患者，放行、安排就诊或候诊区候诊。预检筛查出现异常的处理：①仅有流行病学史(近14 d内曾到访湖北)者，告知患者按广州市防控疫情指挥部1号通告主动报备；②仅发热(体温大于或等于37.3 ℃)无流行病学史者，指引患者到综合医院发热门诊就医，排除COVID-19(疑似)后再到本院就诊；③有发热(体温大于或等于37.3 ℃)和流行病学史者，马上给患者提供一次性医用外科口罩，给患者的家属提供一次性医用口罩，立即就地隔离，距离他人大于或等于1 m，报告相关卫生健康委员会和疾病预防控制中心，等待相关卫生健康委员会专家评估后指派救护车转送至指定医院。(3)预检分检的交接班，分诊护士每天下班后,清洁、消毒工作台面、物体表面，补充防护用物(保证基数)，进行贵重物品交接，额温计于中午和下午下班清洁消毒，妥善放置，统计登记发热人数并上报相关数据。

综上所述，通过演练及制定相关的工作指引，确保在开诊前全体医生、护士能够熟练掌握预检分诊流程、防护标准、物品准备、注意事项等，且发现演练时候诊区域不够通风，加大了感染的风险，及时向医院申请配备空气消毒机，确保候诊过程中空气流通，以保障医患健康。众志成城，防护疫情，通过无数人的努力，对COVID-19的认识不断深入，防疫工作任重道远，国家和地方相关部门均在及时更新COVID-19的诊治和防控规范，本院的防治工作也会根据国家相关规范不断调整。