南方周末记者　周小铃 南方周末实习生　高越

国家药品谈判已历五轮，2020年底结束的这一轮范围最大、影响最广。

视觉中国❘图

★相较于此前牵头药品谈判的原卫计委和人社部，医保局既有“财权”又有“事权”，“最有能力也最有动力做（降价）这件事”。

2018年医保局一经落地，就使用了“降价”和“控费”两大武器来控制医保资金的消耗。“降价”就是指药品的医保谈判和带量采购。截止到2020年12月底，医保局已完成三轮医保谈判。

即便谈判成功，药品是否能够顺利被医院采购、进入患者手里，仍有“最后一公里”要走。

覆盖13.6亿人，中国已经织就了全球最大的一张基本医疗保障网。

2021年1月12日，国家医疗保障局发布数据，2020年全国基本医保参保率95%以上，基本医保基金收入2.4万亿元，支出2.1万亿元。累计结存3万亿元。

在这张网内，国家医保局也始终在做全民收益与支出的平衡。2020年12月28日，由医保局主导的国家医保目录药品谈判（下称“医保谈判”）尘埃落定，参与谈判的162种药品中119种谈判成功，谈判成功的药品平均降价50.64%，预计为2021年药品支出减负280亿元。

一款药想要进入医院，最通畅的路是进入医保目录，而想要进入医保目录，药企参与医保谈判是必经之路。

这是一场怎样的谈判？

押中“信封价”

2020年12月28日结果公布当天，夏瑶松了一口气，转发了最新进入医保目录的药品名单，感叹自己近半年来的工作有了成果。

夏瑶是一家外资药企的医保谈判代表。2020年8月17日国家医保局公布了谈判文件，她开始一门心思扑在这件事上，进入医保，对她们创新药未来的可及性至关重要，“从准备到谈判花了四五个月。”

与以往不同，2020年采用的是企业申报制而非专家遴选，申报材料尤为重要。企业首先要定性自己的产品，“是‘me-better、too，还是创新药”，即比现有药好一点、跟现有药差不多，还是独家专利的新药。“每个可能性对应一个价格区间”，对应不同的砍价幅度。

2020年11月，夏瑶提交了材料，包括药物基本信息、临床研究、疾病综述、价格比较、药物经济学报告和预算影响分析报告。她也准备了两套价格方案，一个是理想价，一个是地板价，一旦触及后者，企业就不得不评估是否仍要进入医保了。

企业上交资料后，国家医保局要组织临床、药物经济学、基因测算等方面的专家分别计算，综合形成医保方底价，也就是药企谈判者们所说的“信封价”。

“我们最头大、最痛苦的一件事，是药企提供的材料中，能够让我们药品专家进行客观、公正、科学评价的素材不够。”在公布结果的医保局发布会现场，北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩教授说。他也是此轮谈判的药物经济学测算组组长。

谈判从2020年12月开始，分为两轮。第一轮面对面沟通，企业的任务是通过沟通，判断医保局的底价，以应对一星期后的最后谈判。

从北京回来，夏瑶对南方周末记者说，“医保局的谈判专家非常懂行，问题都在要害，不是网上视频里‘猜个吉利数那么简单。”

一星期后的谈判更直接，“就是出价”。企业有两次出价机会，第一次是试探，第二次如果报价仍高于医保局信封价的15%，则出局。“哪怕是16%，都出局。”

第二轮最为惊险，企业只能根据第一轮报价的结果争取短时间的内部电话会，协商出一个更精准的报价。“一些企业的二轮报价策略是，在公司能接受的底价上打八九折，再上浮15%，这是能报的最低价。”

当对面的医保局专家说出“恭喜”，企业方代表才松了一口气。接下来，双方就要你来我往，一点点试探，逐渐逼近专家手中的“信封价”，敲定一个双方都能接受的价格。

“九龙治水”

2020年已经是中国的第五轮药品价格谈判。在2018年国家医保局成立之前，分别由原国家卫生计划委员会（下称“原卫计委”）和人社部主导过两轮。

2015年10月，原卫计委联合16个部委，按照“一药一策”的办法，将治疗乙肝、肺癌、多发性骨髓瘤等专利药品作为试点，谈判了5种药，其中3种谈判成功，降幅达到一半左右。

2016年5月，原卫计委要求各地在6月底前，将谈判结果在省级药品集中采购平台上公开挂网，并做好药品谈判试点与医保支付政策的衔接。

但是7月的考察结果令人失望：各地将谈判药品纳入新农合、大病医保和城镇医保的“篮子”不同。多数省份未将谈判药品纳入城镇医保，有七个省只选了部分药品纳入。

据《南方都市报》报道，各地将谈判药品纳入医保执行情况不同，因为云南最早响应，一度出现患者跨省到云南买药的情况。

2016年8月，人社部主管的《中国医疗保险》杂志发表公号文章：“国家卫计委在谈判中可能使用了享受医保这样一个杀手锏，促进了厂商降价，但这个过程是否与医保机构进行了充分沟通，目前还不得而知，从医保部门执行起来不那么给力来看，两个部门的事先沟通难言充分。”

出现这种情况的原因，是医疗管理部门的分权，“砍价的”和“埋单的”不是一家。

当时，药品采购招标由卫生行政部门主导，而医保目录由人社局管理。医保基金也分散在三个部委手中：原卫计委负责新型农村合作医疗（“新农合”），人社部负责城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，民政部门负责大病救助。

2017年，药品的国家谈判仍在继续，主导单位由原卫计委转移到了人社部。人社部为此专门成立了药品谈判工作组，时任组长向药企保证，谈判成功的药品可以进医保目录。

此次谈判一方面聘请了律师，提供谈判前后的法律服务；另一方面设立了两个评估组，药物经济学评估组和医保基金支撑能力测算组，他们形成的“背靠背”底价测算制度延续至今。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心高级经济师陈昊对南方周末记者说，人社部虽然能控制医保目录，但始终无法影响医院采购，也无法控制医保报销的情况，“在步入全民医保战略购买之前的人社或医保部门，只能被动埋单。”

陈昊是如今医保局药品谈判价格专家库的专家。他补充，人社部主导的全国药品医保谈判为之后的谈判做了方法探索、程序设计。

全球“最大买家”

2018年，国家医保局的成立打破了此前分权的局面。

中国社会保障学会副会长、中山大学教授申曙光曾接受南方周末记者采访时表示，处于分权状态的中国医保体系，一直面临“花钱的制定不了价格、定价的不管使用规范”的局面，医保压力越来越大，地方医保资金吃紧甚至收不抵支。

国家医保局将分属于不同部委的三大医保（新农合、大病救助及城镇职工医保和城镇居民医保）合并，成为全世界最大规模的医疗保障体系管理者。

手握上万亿的“钱袋子”，国家医保局的事权也全面集中。它有权组织制定城乡统一的医保目录和支付标准，还有药品、医用耗材、医疗服务、医疗服务设施的定价权及招标采购权。这三项职能原先也分属于人社部门、卫生部门和发改委。

中央财经大学经济学院副教授彭晓博研究医保多年。她向南方周末记者介绍，相较于此前的卫计委和人社部，医保局既有“财权”又有“事权”，“最有能力也最有动力做（降价）这件事”。

信达证券的研究报告指出，2019年医保基金约占中国整体医疗卫生总费用的40%左右。作为全球医疗行业的“最大买家”，医保局一经落地就采取了“控费”和“降价”两大武器来控制医保资金的消耗和浪费。

“控费”，指的是对医院等医疗机构推行医保支付方式改革，如按单病种付费或者DRGs（按诊断相关分组付费）。“降价”则针对药企，表现为带量采购和国家药品谈判。

带量采购，针对的是成熟的药或仿制药，用类似于“团购”的方式“以量换价”；药品医保谈判，针对的是仍在专利期内、支付成本高而患者又必须用的产品，医保局以医保的市场规模作为谈判底牌，拿到最低价，将其新纳入医保中。

接续前卫计委和人社部，医保局主导了三轮医保谈判。第一次是2018年，医保局成立之初就针对抗癌药与12家企业谈判，其中仅2家为国产创新药，其余均为进口药。

2019年的医保谈判，在150多种药物中谈判成功97种，谈判成功的多为近年来新上市且具有较高临床价值的药品。

完成于2020年12月28日的是第三次谈判，谈判成功药物119种，范围最大。

此次药物经济学测算组组长刘国恩告诉南方周末记者，医保谈判成功的药可以直接按照谈判价挂在各省的招标采购网销售。挂网价是对全体患者的销售价，有医保的患者可根据不同医保类型、药品医保目录分类享受不同的医保支付标准。

安贞医院副院长周生来对南方周末记者分析，医保基金与医疗机构的结算方式有三种：一种是患者垫付医疗费用，患者凭单据到医保部门报销；第二种是患者只需按比例支付自费部分，医保支付部分由医保基金在一定周期内向医院支付，比较普遍；第三种是，医保基金采取总额支付方式给到医院，这种模式较少。

“最后一公里”

对于企业来说，以往药品进入医院，需要先在地方药品采购平台中标，之后才可以挂网销售。而参加医保谈判和带量采购都简化了药品进入医院的流程。

带量采购中，由医保局牵头全国有意参加团购的医疗机构共同向企业采购，企业能得到医疗机构明确的采购数量。

通过医保谈判，药企能拿到进入全国医院的“入场券”，不再走各省的竞标流程，可以直接挂网销售。但从顺利挂网，到医院采购，甚至于患者使用，仍有“最后一公里”要走。

在“人民网”留言板上，一位来自云南的银屑病患者在2020年2月1日提问，阿达木单抗（修美乐）已被纳入2019年版国家医保目录，但向云大医院、昆医附二院、昆华医院药房咨询后发现均没有出售这种药。云南省医保局回应，仅有个旧市人民医院（昆明医学院第五附属医院）在平台内采购，对于患者反映的情况，原因是医院没有在平台进行采购。

南方周末曾于2018年报道，医保谈判后，国家谈判药“进得了目录，却进不了医院”。此次参与谈判的百济神州首席商务官吴清漪也向南方周末记者呼吁关注“最后一公里”的问题。

2021年1月8日，南方周末记者前往广州本地一所公立三甲医院，咨询此轮谈判药品的医院采购情况。一名医保办工作人员说，谈判药物按谈判后的价格对全体患者一视同仁，医保患者可享受报销优惠。对于今年谈判药品何时进入医院，该工作人员表示“不清楚”，暂未接到这方面的消息。

陈昊向南方周末记者提到，存在“最后一公里”问题的原因之一，在于原先为防止“以药养医”对医院提出了许多管理举措，最主要的是“药占比”和取消药品加成。

“药占比”，指的是病人药品支出占总治疗费用的比例，是一项考核医疗机构合理用药的指标。通常，药占比应控制在30%左右。部分医院，若药占比控制不佳，不仅会遭到医保拒付，甚至会影响院长考核或相应科室的收入。

取消药品加成后，药品采购变成成本而非利润，考虑到资金周转压力，医院会减少采购高价药的意愿。

尽管在2018年医保谈判后，国家医保局与国家卫健委制定了实施细则，强调谈判药品不纳入“药占比”考核。对同年展开的“4+7”带量采购，也提出中标药品不纳入“药占比”考核。

“由于‘以药养医问题长期受社会关注，公立医院依然会在乎（药占比）。”刘国恩说。

刘国恩解释，药企进入医保目录后，打动医院，甚至打动患者，仍要考虑提升自身产品的性价比，发挥的价值越大，越具竞争力。“患者最终使用哪款产品，还是取决于产品自身对治疗的不可替代性。”

接受南方周末记者采访的多名医改专家表示，除非就某个适应症而言是独家产品，否则只要药物存在选择空间和可替代性，对医生、患者而言并非最优性价比，“最后一公里”的问题还将长期存在，目前也没有很好的解决办法。

也就是说，企业进入医保目录不代表一定能看到明显的市场销量提升。

创新药经过砍价进医保，是否会影响药企进一步的创新研发投入？　刘国恩说，只要药品现有的生产流通成本不高，产品价格调整空间较大，进入医保能做到薄利多销，企业还是可以盈利。“现有（产品）价格的下降，主要还是对流通成本的影响，前期研发费用作为沉没成本，并没受到直接影响。”

对相关问题，南方周末记者联系了国家医保局，截至发稿，未获回复。

（应受访者要求，夏瑶为化名。南方周末记者马肃平、黄思卓对本文亦有帮助。）