曾桂珍 朱晶 刘晨柳 王新 凌传仁 邓秋迎

给药错误是指在给药过程中发生错误，导致给患者提供的错误的药物、错误的剂型、错误的剂量或错误的用药时间［1］。英国的一项为期5 年的研究表明因护士造成的给药错误，占医院总给药错误的比例为59%［1］。给药错误可造成患者身体及精神上的伤害，严重者可造成死亡。因此确保护士正确给药，提高给药安全，是护理管理中的重要问题。为查找护士给药错误发生的特点及原因，并提出针对性对策，提高给药安全，本研究回顾分析某三级甲等医院2014 年至2016 年通过OA 系统（Office Automation System，办公自动化系统）自愿上报的28 例给药错误事件，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究的资料来源于2014 年2 月至2016年6 月间，护士发生给药错误事件后，由当事人通过OA 系统填写不良事件上报表，病区护士长确认签名后上报的28 例给药错误事件。本研究涉及护士25 例，实习护士3 例。

1.2 方法 （1）调查工具 按照美国卫生系统药师协会（American Society of Health System Pharmacists）的分类方法，将给药错误分为9 类：药物遗漏、剂量错误、患者身份识别错误、时间错误、未停止医嘱、药物准备过程出错、给药技术性错误（包括给药的途径与医嘱不符、给药速度错误）、药物变质、其他错误等［2］。（2）调查方法 研究者熟炼掌握给药错误的分类方法，根据给药错误的特点（时间段、科室、给药途径、类别）及原因进行统计分析。

1.3 统计学方法 运用SPSS21.0 统计软件包进行统计分析，采用例数数据进行统计描述。

2 结 果

2.1 给药错误的类别 按照美国卫生系统药师协会的分类方法，数据中居于首位的是患者身份识别错误，见表1。

表1 28 例给药错误事件的错误类别（n=28）

2.2 给药错误的时间段分布 见表2。

2.3 给药错误的科室分布 内科及外科的比例为分别位39.9%，35.7%，发生率较急诊及影像科高，见表3。

2.4 给药错误途径的分布 在数据分析中，口服给药错误居于首位，占10 例，其次是静滴给药错误，占9 例，见表4。

2.6 给药错误的原因 根据根本原因分析法，对28例给药错误不良事件的原因进行分析，最为首要的原因是不遵守操作流程，占21例，其中沟通不良为第二位，占7例，见表5。

表2 28 例给药错误事件的时间段分布（n=28）

表3 28 例给药错误事件的科室分布（n=28）

表4 28 例给药错误事件途径的分布（n=28）

表5 28 例给药错误事件的原因分析

3 讨 论

3.1 28 例给药错误不良事件的原因分析 （1）给药错误的类别，在数据分析中，给药错误的类别居于首位的是患者的身份识别错误，占20 例。给药前患者身份识别的正确性直接影响护理医疗安全。护士在给药前缺乏责任心，或者工作时不专注，给药的操作流程不规范，没有严格按照三查七对的制度进行操作，护患之间的有效沟通和语言障碍等原因均会引起身份的识别错误。（2）给药错误科室、时间段和途径的分布等特点的分析给药错误的科室最高的为内科，占11 例，内科以慢性病为主，其主要治疗手段为药物治疗，同时内科的工作较为复杂繁琐，更容易发生给药错误［3-4］。时间段分布主要是在A 班，其中以10 点-11点及13 点-14 点最为频发。A 班的工作量大且集中，同时各种干扰因素（患者、家属、呼叫铃、各种治疗检查）易引起护理人员的注意力分散，10 点-11 点，为医院的繁忙高峰时期，13 点-14 点为午休时间，人员的减少导致核对上难以做到双人核对，人员紧缺，工作量多，以上原因均易引起给药错误发生，有文献显示中午、节假日等时期人员减少更易引起给药错误发生［5］。在给药途径上，给药错误最多的是口服药，其次是静脉滴注。这与Berdot 等的研究相一致［3］。国外的医院主要是以口服药作为治疗的首选，因此，给药错误最多为口服。在国内，引起给药错误的首要因素主要是音似形似的药品［6］。发生口服给药错误主要是护士对口服药的外形、用法和药理等知识认识不够；口服药的包装相似、名称相同或一品多规；护士给药流程不完善，无做到送药到口，或发放口服药无做好明晰的标识等。（3）给药错误的原因，根据根本原因分析法分析给药错误的原因居于首位的是不遵守操作流程，占21 例。给药错误发生的原因往往不是因为个人的业务或者能力不足，多为护士缺乏风险的管理意识和自我约束能力，没有严格按照三查七对的操作流程所引起的，护理工作任务重且繁杂，护士配比与实际情况不相符，导致护士为“赶”工作而使“三查七对”流于形式也是其重要原因［7］。

3.2 对策 给药安全是关乎患者健康的重要问题，防止给药错误是护理工作的重点。建议提高护士对患者身份识别的准确性，确保对正确的患者实施正确的操作，在提高护理队伍的自律监管和风险管理意识的同时充分利用信息化管理手段：如PDA（Personal digital assistant，便携式个人数字助理）、指纹识别、电子手腕带，提高患者的身份识别准确性。完善药品管理制度，规范给药流程，可通过制作口袋书、药物安全知识考试、邀请药学部门的老师进行授课等以提高护士对药物的掌握度；对于看似、听似，药名相同剂量不同、不同给药途径的药物进行单独分开放置，并有特殊标记或明晰警示标识；规范药品给药流程，可设置智能药柜，增加护士取药及配液的准确性［8］；口服药可实行条码化管理以改变传统的口服给药模式，同时保证口服药物每餐送药到口，如患者外出或暂时难以口服药物时，应将药物放在科室固定位置，并做好交班；对于外用药需做好清晰的标识和宣教；静脉用药应有给药查对以及接瓶拔针标准化流程。合理配置人员，护士长根据各班次、时间段、工作内容、工作量合理配置，弹性排班，以减少在高峰时段人员紧缺而出现的给药错误。可设置流动岗位，向全院护士或者院外护士进行招聘，培训考核合格后给予上岗证，科室根据实际情况按每小时薪酬招聘流动岗位，以弥补科室人力资源的不足。立良性的用药安全文化，提高用药错误主动上报意识，同时营造安静用药环境，可设置中心配药室或给药护士穿戴黄色背心以减少工作中被打断的环节。加强基于岗位胜任力的专业技能培训，将给药错误的识别和防范作为培训的主要内容，加强技能的考核，实现理论向实践的转变。及时分享给药错误的案例。

患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题，2014 年-2016 年的给药错误案例上报仅为28 例，说明了临床上存在瞒报漏报的现象。临床用药中存在种种安全隐患，护理管理者要从组织系统上改善人员配置并建立良性的用药安全文化，倡导无惩罚、无责备的意外事件上报制度，有效克服护理人员给药错误的报告障碍，提高给药上报率。加强护士责任心和风险意识的教育，培养严谨、认真、负责的工作态度，完善护理工作流程，规范科室药品管理和营造安静的给药环境，同时充分利用现代科学管理手段等对策，提高给药安全。