董能斌 蒋宾 胡凯 张玲娜

远程医疗在提升医疗服务能力、降低医疗开支、满足更多人的医疗保健需求方面，正显现出越来越重要的作用。 在远程心电监测领域，心电图危急值通常提示患者起病急、进展快、病死率高，常引起严重的血流动力学障碍而危及生命[2]，全院各科室紧密配合、快速反应、及时干预，对救治患者有重要意义。

本研究通过远程监测有心电图危急值特征的患者，收集并分析其相关临床影响因素，旨在帮助临床医师进一步评估患者，并提供有效的预防及治疗措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2019 年1 月至2020 年1 月我院住院患者共180 例，按照有无心电图危急值预警分为无危急值组(107 例)和有危急值组(73 例)，其中男110 例，平均(66.94 ± 1.36) 岁；女70 例，平均(61.97 ±1.85)岁。 患者均签署知情同意书，并经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有入选患者入院后第2 天均佩戴心脏实时监护预警机(山东优加利信息科技公司)，佩戴24 h，采用不同模式(如自动危险警报、自动发送、手动发送、专家关注等)实时监测患者心电信息的动态变化，以提前预警。 一旦捕捉到心电图危急值，远程监测中心心电图医师就通过及时打印、电话通知等方式向本院相关科室临床医师报告危急值，并做好危急值登记，之后由临床医师进行病情评估及处理。 对所有入选患者进行病史采集，包括高血压、糖尿病、房颤、脑卒中，以及是否有血脂和脑钠肽水平异常。

1.3 危急值诊断标准

采用《心电图危急值2017 中国专家共识》[3]的标准。 由专业的心电图医师进行诊断，将符合标准的危急值心电图报告给相应的临床科室。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计学处理，计量资料以表示，经过SW 正态性检验符合正态分布，选择独立样本t 检验进行单因素分析，针对分类变量的单因素分析，选择χ2检验(若理论频数＜5，选择连续校正χ2检验)；多因素分析则采用二元Logistic 回归分析，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线临床资料

入选的180 例患者中，高血压93 例，糖尿病36例，房颤10 例，脑卒中55 例，脑钠肽升高32 例，血脂异常7 例。

2.2 危急值的临床影响因素

单因素分析显示，年龄、房颤、高血压、脑卒中、脑钠肽升高及血脂异常与危急值的发生无明显相关性(P ＞0.05)。 性别(P ＝0.040)及糖尿病(P ＝0.040)为可疑影响因素(表1)。 多因素回归分析显示，以女性危急值的发生率为100%(OR ＝1.000)为参照，男性危急值的发生率是43.5% (OR ＝0.435，95%CI 0.228 ～0.829，P ＝0.011)，女性与危急值的出现相关性较大；以糖尿病患者危急值的发生率为100%(OR ＝1.000)为参照，无糖尿病者危急值的发生率为36.9%(OR ＝0.369，95%CI 0.163 ～0.803，P ＝0.012)，患有糖尿病与危急值的出现相关性较大。 见表2。 两因素预测准确率为61.1%，准确率较高。

表1 各临床因素与出现危急值之间的单因素分析Tab.1 Monofactor analysis between clinical factors and emergency of critical value

表2 危急值出现的临床影响因素的二元Logistic 回归分析Tab.2 Bivariate Logistic regression analysis of clinical influencing factors for emergency of critical value

3 讨论

心电图危急值是指可引起严重的血流动力学变化，甚至危及患者生命的心电图表现。 如果心电图医生能够及时、准确地报告危急值，则有助于临床医生迅速做出判断、诊疗，从而使患者最大限度地获得救治机会[4]。

本研究旨在分析危急值发生的影响因素，多因素分析显示性别及糖尿病与危急值的出现明显相关。 如果女性危急值的发生率是100% (OR ＝1.000)，则男性危急值的发生率是43.5% (OR ＝0.435，95%CI 0.228 ～0.829，P ＝0.011)。 因此，男性危急值的发生率较女性低。 有研究表明女性心肌梗死的整体发病率较男性低，女性急性心肌梗死的发病人数仅为男性的21.3%(430/2017)，女性患者发病较男性患者平均约晚8 年[5]。 女性绝经期前因雌激素保护作用，冠心病发病率较低，而绝经后雌激素水平降低，增加了冠心病的发病风险，已有研究证实绝经本身就是冠心病的危险因素。 另有研究表明，长QT 综合征2 型(LQT2)患者在青春期前，男性和女性心脏骤停的风险及QT 间期延长均相同；青春期后，女性QT 间期延长，而男性则明显缩短，导致患有LQT2 的成年女性心脏骤停风险为男性的2.3倍[6]。 此外，女性是成年长QT 综合征患者发生心血管不良事件的独立危险因素之一，这种相关性在校正“不同基因型”或“同一基因不同位置突变”后仍存在[7]。 因此女性心电图危急值的发生率可能高于男性，女性可能是危急值发生的独立影响因素。

糖尿病可能通过多种途径促进心肌重构与心肌缺血，从而改变正常的心肌电生理，通过心电图检查可表现出QTc 延长[8]，其可能原因是糖尿病患者长期处于慢性的高血糖状态下，使己糖胺、多元醇等通路被激活，引起炎症反应与氧化应激，损伤血管内皮细胞功能，促进动脉粥样硬化，炎症反应中释放的活性氧、炎性细胞因子能够促进心肌细胞凋亡与肥大、心肌间质纤维化，引起心脏重构，最终引起心脏电生理改变，表现出心脏传导系统异常[9]。 刘苏[10]发现伴有自主神经病变的糖尿病患者QT 间期延长主要与某种交感神经失衡有关，是心脏性猝死的一种高危表现。 按照本研究的回归分析，如果糖尿病患者的危急值发生率为100%(OR ＝1.000)，则无糖尿病患者危急值发生率为36.9%(OR ＝0.369，95%CI 0.163 ～0.803，P ＝0.012)，因此糖尿病患者危急值的发生率高于无糖尿病者，考虑糖尿病为危急值发生的独立危险因素。

本研究旨在提高远程心电监测对心电图危急值出现预判的准确性，为临床医生提供一定的参考，其他临床因素未发现明显相关性，可能与该研究的样本量较少有关，期待未来有更多相关性研究加以证实。 总之，临床远程监测心电图危急值的出现，增加了医技科室与临床科室之间的联动性，在一定程度上降低了医疗风险，对医技及临床医生均有重大意义。