李荣娜

（河北省秦皇岛市第三医院，秦皇岛 066000）

慢性肾脏疾病（CKD）患者发生认知功能障碍（CI）的风险较高，而CI 是健康老化与痴呆的过渡阶段，对CKD 患者的用药依从性及生活质量有着严重影响。维持性血液透析（MHD）患者发生CI 的发病机制未明，有学者认为血管病变在MHD 并发CI 的发病过程中起主导作用[1]。有研究表明[2]，同型半胱氨酸（Hcy）与多种疾病存在密切关系，是认知功能障碍及痴呆的一个独立危险因素，而叶酸（FA）及维生素B12（Vit B12）是治疗高同型半胱氨酸（Hhcy）血症的常用药物，可通过调节患者Hhcy 状态从而达到缓解CI 的治疗目的[3]。基于此，本研究在常规药物治疗的基础上联合心理干预治疗，从导致患者CI 的危险因素入手，制定应对策略，以期达到缓解此类患者认知功能障碍，提高其生活质量的目的。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对2018年12月至2019年6月在河北省秦皇岛市第三医院行MHD 治疗并诊断为CI 且病历资料完整的CKD 患者80例作为研究对象，其中男51例（63.75%），女29例（36.25%），年龄28～75 岁，平均年龄（62±3）岁。纳入标准：（1）符合CKD 诊断并定期进行MHD 治疗≥1年；（2）每周透析次数＞2 次；（3）蒙特利尔认知评估量表（Mo－CA）评分＜26 分。排除标准：（1）恶性肿瘤、血液病、肝肾功能严重障碍患者；（2）消化系统及心血管系统严重疾病、全身弥漫性出血倾向者；（3）长期服用精神药物者；（4）因视听功能缺陷无法配合量表评分者。

1.2 方法

1.2.1 分组及干预方法 依据是否联合心理干预将患者分为对照组及联合组，每组40例，两组患者年龄、性别和原发疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。两组患者均给予FA 及Vit B12 治疗，用药方法：FA（江苏联环药业股份有限公司生产，规格5 mg/片，国药准字H20044918）口服，1 片/次，每天3 次；Vit B12（容生制药有限公司生产，规格1 mL∶0.25 mg，国药准字H41020634）1.5 mg 肌注，每天1 次。联合组在药物治疗的基础上联合心理干预治疗，心理干预团队由心理医师、护理人员及患者共同组成团体。在心理干预前团体成员均进行详细沟通，建立信任氛围。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 干预方案 （1）识别及矫正负性自动想法及核心信念：使用贝克博士的歪曲自动思维分类对患者认识障碍类型进行区分，向患者讲解所发现的问题，辅助患者认识问题所在，并及时进行矫正、记录。（2）家庭心理管理：指导患者及家属使用认知重建记录表记录患者情绪、行为、心理变化，并在每周团队沟通中现场暴露，对患者主要担心的问题进行有针对性的合理指导，联合家属对患者所担心的医疗费用、疾病转归、性欲减退及家庭责任改变等问题进行疏解，使患者提高治疗信心及治疗依从性。（3）现场讲座及宣教：通过现场讲座、讨论及角色扮演等形式，帮助患者分析错误认知产生的原因，修正患者对疾病不合理的认知，并引导其产生正确的认知。（4）干预疗法的应用：合理运用行为疗法、自我暗示放松疗法、家庭支持与应对、运动行为疗法分析性心理治疗及健康教育等技巧，对患者进行心理治疗，并尽量教会患者及家属如何应用。

1.3 观察指标

采集患者干预前及治疗12周后晨起空腹外周静脉血，使用荧光偏振免疫分析法（FPIA）检测血浆Hcy 水平；使用离子捕获免疫分析法（ICIA）检测血清FA 水平；使用微粒子酶免疫分析法（MEIA）检测Vit B12 水平；使用MoCA[4]及生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）[5]评价干预前及干预12周后患者认识功能障碍及生活质量改善情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.00 对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率（%）表示，计量资料对比行独立样本t 检验或t’检验；计数资料组间比较行χ2检验或确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后Hcy、FA 及Vit B12 水平比较

两组患者干预前Hcy、FA 及Vit B12 水平差异均无统计学意义（P均＞0.05），干预后Hcy 水平较干预前下降，FA 及Vit B12 水平较干预前上升（P均＜0.05）；两组患者干预后Hcy、FA 及Vit B12 水平比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

2.2 两组患者干预前后MoCA 评分比较

两组患者干预前MoCA 中视空间/执行功能、命名能力、注意力、语言能力、抽象能力、延迟记忆、定向力评分及总评分差异均无统计学意义（P均＞0.05），干预后视空间/执行功能、注意力、语言能力、抽象能力、延迟记忆、定向力评分及总评分均较干预前提升（P均＜0.05）；联合组干预后视空间/执行功能、注意力、语言能力、抽象能力、延迟记忆、定向力评分及总评分均高于对照组（P均＜0.05）；干预后命名能力评分两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 两组患者干预前后GQOLI-74 评分比较

两组患者干预前GQOLI-74 中患者躯体功能、社会功能、心理功能及物质生活状态评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）；联合组干预后患者躯体功能、社会功能及心理功能较干预前提升（P均＜0.05），且高于干预后对照组（P均＜0.05）；联合组干预前后物质生活状态评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）。对照组干预前后各项评分差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表4。

3 讨论

MHD 是慢性肾衰竭治疗的重要肾脏替代手段，可有效延长患者生命，提高其生存质量。但因CKD 病情及治疗方法较为特殊，患者承担着来自疾病、心理、经济及社会多方面的压力，焦虑、抑郁等不良情绪可伴随治疗的全过程；加之治疗过程中发生的不同程度及种类的并发症，对患者生活质量影响较大[6]。CKD 患者发生CI 机制目前尚未明确，有学者认为血管病变在其中起主导作用，临床可通过改变透析方案，应用铁剂及促红素或行甲状旁腺手术的形式予以干预，但疗效仍欠佳[7-8]。

表2 两组患者干预前后Hcy、FA 及Vit B12 水平对比（±s）

表2 两组患者干预前后Hcy、FA 及Vit B12 水平对比（±s）

与同组干预前比较*P＜0.05。

组别 n Hcy/（μmol·L-1） FA/（μg·L-1） Vit B12/（ng·L-1）联合组 40 干预前 23.21±5.20 7.21±3.02 476.64±220.04干预后 15.52±3.42* 17.62±4.71* 637.81±236.21*对照组 40 干预前 23.93±6.01 7.34±3.12 469.93±235.83干预后 16.20±2.92* 17.22±5.54* 647.90±240.12*

表3 两组患者干预前后MoCA 评分比较（±s，分）

表3 两组患者干预前后MoCA 评分比较（±s，分）

与干预前比较*P＜0.05；与对照组比较#P＜0.05。

组别 n 视空间/执行功能 命名能力 注意力 语言能力 抽象能力 延迟记忆 定向力 总分联合组 40 干预前 2.81±0.35 2.29±0.313.59±0.951.82±0.461.04±0.352.57±0.564.19±0.8919.01±3.72干预后 4.50±0.55*# 2.33±0.304.11±0.78*# 2.86±0.43*# 1.26±0.43*# 2.98±0.49*# 5.59±0.76*# 24.32±3.09*#对照组 40 干预前 2.91±0.28 2.24±0.442.61±1.011.80±0.501.05±0.402.61±0.444.21±0.9219.22±3.61干预后 4.22±0.34* 2.32±0.343.89±1.05* 2.55±0.56* 1.11±0.33* 2.79±0.34* 5.03±0.87* 21.45±3.22*

表4 两组患者干预前后GQOLI-74 评分比较（±s，分）

表4 两组患者干预前后GQOLI-74 评分比较（±s，分）

与干预前比较*P＜0.05；与对照组比较#P＜0.05。

组别 n 躯体功能 社会功能 心理功能 物质生活状态联合组 40 干预前 49.62±9.29 49.66±8.25 52.87±6.33 48.31±6.28干预后 59.20±9.09*# 60.57±8.22*# 66.42±8.29*# 49.21±6.31对照组 40 干预前 50.06±8.56 49.73±8.20 53.20±5.57 48.72±5.85干预后 50.12±8.73 50.28±9.05 53.18±5.88 48.76±6.26

有研究[9-10]表明，多种神经系统疾病出现的CI 与Hcy 水平有关，Hcy 水平越高，CI 病情越重。Hcy 做为一个独立认知功能障碍的危险因素，通过促进动脉粥样硬化及抑制血管舒张功能导致脑部缺血缺氧、抑制神经传导功能、引起tau蛋白及β 淀粉样蛋白增多等机制导致认知功能障碍[11-12]。另有学者[13]证实，多种神经系统疾病出现的认知功能障碍与Hcy 水平有关，Hcy 水平越高，认知功能障碍越重。叶酸及维生素B12 是Hcy 代谢的关键辅酶，约2/3 的高Hcy 血症是由于叶酸、维生素B12 缺乏引起[14-16]。基于上述众多学者对Hcy 水平与CI 发病相关性的探讨，本研究对两组MHD 合并CI 患者均给予FA 及Vit B12 对Hcy 水平进行干预治疗，干预后两组患者Hcy 水平较干预前明显下降，FA 及Vit B12水平较干预前明显上升，表明本药物干预方案可有效降低MHD 合并CI 患者血浆Hcy 水平。

CI 是指因精神疾患或器质性疾病所导致的患者感知、记忆及思维等方面发生的功能损害，治疗较为困难，严重影响患者生活质量。MHD 合并CI 患者治疗周期较长，常需要患者以良好的心理状态配合才能达到较好的治疗效果。有研究表明[15]，积极有效的心理干预方案，可激发CI 患者自身固有的积极品质及力量，有助于帮助患者提高认知功能，改善生活质量。MHD 患者的治疗过程中多存在不同程度的心理问题，这些不良心理长期得不到疏解，可进一步影响患者的注意、记忆、语言功能、执行功能等，进而导致CI 发生，随着透析时间的延长CI 病情愈发严重，进一步使患者生活质量降低。本研究依据MHD 合并CI患者的个体实际情况，组建针对性的心理干预团队，对患者MHD 期间的负性自动想法及核心信念进行针对性地识别及矫正，帮助患者及时解决所发现的认知及心理问题，并指导其对所担心的治疗问题进行疏解，使患者以积极的心态面对治疗；并合理运用各种心理治疗方案进行治疗，以有效改善CI 患者病情。本研究采用MoCA 对患者干预前后认识功能进行评价，结果发现2 组干预后视空间/执行功能、注意力、语言能力、抽象能力、延迟记忆、定向力评分及总评分较干预前均提升；联合组干预后视空间/执行功能、注意力、语言能力、抽象能力、延迟记忆、定向力评分及总评分均高于对照组，证实MHD 合并CI 患者可以从血管发病机制上达到改善患者CI状态的治疗目的。另外，本研究结果显示联合组干预后患者躯体功能、社会功能及心理功能较干预前提升，且高于干预后对照组；表明MHD合并CI 患者认知功能障碍得到改善后，可显著提升患者生活质量，且该策略在改善MHD 合并CI患者认知功能障碍及提高患者生活质量方面优势明显。

综上，药物治疗联合心理干预的治疗策略能有效改善MHD 合并CI 患者认知功能障碍状态，提高患者生活质量，效果优于单纯药物治疗，值得临床推广应用。