李俊慧， 黄银莉

（银川市口腔医院正畸科，银川 750001）

偏侧咀嚼是临床常见的口腔不良习惯之一，在青少年中的发生率约为80%，由多种因素引起，主要为一侧牙齿龋坏、牙列缺损、咬合关系异常、食物嵌塞等导致患者一侧口腔出现问题，可造成疼痛和不适[1]。长期的偏侧咀嚼可导致面部不对称畸形，同时因偏侧咀嚼较正常咀嚼存在咬合差异，可能导致肌肉、韧带、关节等方面出现功能紊乱，最终导致颞下颌关节紊乱综合征[2]。目前，尚缺乏早期偏侧咀嚼对双侧关节及对颞颌关节影响方面的研究。本课题在前期研究中比较了偏侧咀嚼患者和非偏侧咀嚼青少年患者双侧关节形态的差异性，发现两组颞下颌关节形态发生了非对称性改变。为更深入了解偏侧咀嚼对关节的影响，本研究通过比较青少年偏侧咀嚼正畸患者发育高峰后期双侧关节形态的差异性，为临床治疗提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例选择 选取银川市口腔医院正畸科2016年1月至2018年1月有偏侧咀嚼习惯的青少年错畸形患者40例。

1.1.2 纳入标准 （1）颈椎成熟度分期处于5、6阶段（CVMS5、CVMS6），即发育高峰后期的青少年；（2）矢状向颅面为骨性Ⅰ类（0＜ANB＜5），垂直向发育为平均生长型（27.3＜SN-GoGn ＜37.7），无上下牙弓宽度不调，无牙齿反牙合；（3）无系统性疾病，无生长发育过程中特殊事件，无正畸治疗史，无颅面部外伤及其他疾患治疗史，无颈椎及腰椎疾患，无斜颈等肩颈部疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 口腔锥形束CT 扫描 受试者眶耳平面与地面平行，面部正中平面与地面垂直，保持牙尖交错，由同一位放射科医师完成全部锥形束CT（CBCT）（LLC 公司）扫描。

1.2.2 测量方法 采用德国KAVO Icat vision 分析软件进行图像重建和测量。具体方法[3-4]如下：（1）在全景图像下对双侧关节升支和体部进行测量，在关节图像下得到矢状位、轴位、冠状位3个断面的原始图像并进行校正，将正中矢状面平分颅面左右两侧，髁突最大横断面与冠状面平行，选取过髁突最大横断面中点的矢状层面和冠状层面进行测量（图1A）。（2）矢状面测量（图1B、C）。1）关节前、上、后间隙：过关节窝顶点作FH 平面的垂线及髁突前后最凸点的切线，分别过切点做切线的垂线与关节窝相交，测量垂线的距离；2）关节窝深度：关节窝顶点到关节窝宽度的垂直距离；3）关节窝宽度：关节结节最下点与外耳道最低点间的距离；4）矢状向髁突角度：过髁突最后点的升支后切线与FH 平面的前内夹角。（3）横断面测量（图1D）。1）髁突前后径：髁突最前点和最后点的距离；2）髁突内外径：髁突最内侧点和最外侧点连线的距离；3）横断面髁突角度：髁突长轴延长线与正中矢状面的垂线所成的腹向角。（4）冠状面测量（图1E）。1）关节内、上、外间隙：过髁突最外侧点平行于FH平面的线与髁突相交，在相交的中点处分别向关节窝最内侧点、关节窝顶点和最外侧点连线，这些连线与髁突和关节窝相交的交点间距；2）冠状向髁突角度：下颌支最外侧切线与FH平面的内下夹角。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料组间比较采用t 检验，P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 升支和体部、矢状面测量值比较

青少年偏侧咀嚼患者双侧升支和体部差异均无统计学意义（P均＞0.05）。青少年偏侧咀嚼患者在矢状面双侧上间隙、前间隙、后间隙、关节窝宽度、关节窝深度、矢状面髁突角差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

2.2 横断面测量值比较

青少年偏侧咀嚼患者在横断面双侧髁突内外径、髁突前后径差异均无统计学意义（P均＞0.05）；而横断面髁突角差异有统计学意义（t=-9.10，P＜0.05），偏侧咀嚼侧较小。见表1。

2.3 冠状面测量值比较

青少年偏侧咀嚼患者在冠状面双侧上间隙、外间隙、冠状面髁突角差异均无统计学意义（P均＞0.05），内间隙差异有统计学意义（t=-2.12，P＜0.05），在偏侧咀嚼侧增大。见表1。

表1 偏侧咀嚼双侧髁突形态对称性比较（±s，n=40，mm）

表1 偏侧咀嚼双侧髁突形态对称性比较（±s，n=40，mm）

测量项目 偏咀侧 非偏咀侧 t 值 P 值升支 60.47±2.91 60.86±3.33 0.90 0.38体部 80.43±3.47 81.28±3.17 -1.41 0.17矢状面上间隙 2.78±0.87 2.72±0.71 0.42 0.68前间隙 2.14±0.82 2.03±0.86 0.97 0.34后间隙 2.05±0.74 2.08±0.78 0.11 0.92关节窝深度 9.11±1.40 8.88±1.12 0.92 0.37关节窝宽度 26.21±2.59 26.55±2.45 0.67 0.51矢状面髁突角 77.52±8.11 75.4±9.27 1.48 0.15髁突前后径 6.41±0.95 6.61±0.82 -1.27 0.22髁突内外径 16.71±1.22 16.71±1.11 -0.56 0.58横断面髁突角 18.69±6.72 23.77±5.7 -9.10 ＜0.001内间隙 3.34±0.82 2.86±0.89 -2.12 0.04冠状面上间隙 2.90±0.81 2.85±0.82 0.77 0.45外间隙 3.1±0.81 3.18±0.81 0.09 0.93冠状面髁突角 74.42±4.74 74.11±4.00 -0.30 0.77

3 讨论

偏侧咀嚼是临床口腔常见的一种咀嚼功能异常。正常情况下，肌肉、关节在功能上平衡协调，但偏侧咀嚼习惯者的平衡被打破，对口颌系统的结构功能产生影响，可表现为牙弓左右不对称、牙弓向偏咀侧旋转、非偏咀侧牙排列不齐、下颌中线偏向偏咀侧、下颌向偏咀侧偏斜、颜面左右发育不对称、偏咀侧咀嚼肌发达、患者常伴有关节症状等[5]。关于偏侧咀嚼对关节形态的影响研究较少且集中研究对象多为成人，而在青少年正畸患者中存在较多偏侧咀嚼患者，研究偏侧咀嚼对青少年关节形态的影响在临床治疗中的指导作用则尤为重要。

颞下颌关节是一个复杂的联动关节系统，正常情况下双侧形态对称[6]。长期的偏侧咀嚼可使双侧关节发生病理性改变，其原因为偏侧咀嚼时偏咀侧肌肉收缩强于非偏咀侧，但非偏咀侧关节承受的负荷大于偏咀侧[7]，非偏咀侧的形态变化比偏咀侧显著，故关节症状常发生在非偏咀侧。关于关节形态变化的研究主要包括关节的大小及相对于关节窝位置的变化：大小的变化主要包括下颌骨长度、髁突大小、关节窝宽度、关节窝深度等，关节相对于关节窝的位置变化包括关节各间隙的变化。本研究中选择CVMS5、CVMS6 期关节发育基本结束的青少年，分析关节大小及位置的变化。

本研究表明青少年偏侧咀嚼患者在下颌骨升支、体部、关节大小上双侧差异均无统计学意义。李冠谋[8]通过动物模型研究发现，偏侧咀嚼可使双侧下颌支发育更长，在非偏咀侧更加明显，同时髁突前后径增大；Tav[9]通过对偏侧咀嚼患者长期观察也得出了相似的结论，同时发现偏咀侧的髁状突相对生长过度，导致面部畸形。偏侧咀嚼会造成非偏咀侧关节窝向前、向内的改建，可能是髁突的异常运动产生的力学刺激使颞骨关节窝发生向前的生长改建所致[10]。在本研究中双侧关节大小差异不明显，可能与本研究中青少年患者偏侧咀嚼处于早期阶段，尚未形成明显的病理性改变有关。

本研究中偏侧咀嚼患者仅双侧横断面髁突角有统计学意义，横断面髁突角在偏咀侧明显减少，说明髁突发生向后向外旋转；髁突相对于关节窝位置仅在内间隙差异有统计学意义，偏咀侧在冠状面内间隙增大而非偏咀侧减少，说明髁突在偏咀侧发生向外移动至内间隙增大，而非偏咀侧发生了向内的移动。李岩峰等[11-12]对有关节症状的患者进行CBCT 检查，发现无症状侧的关节上、外间隙减小，与本研究结果相似。针对成人偏斜患者的研究结果显示[13]，关节在偏咀侧髁突发生了向后、向外及向上的旋转，在非偏咀侧发生了向前、向内及向下的旋转，说明长期的偏侧咀嚼可导致关节在三维方向上的位置均发生改变，本研究结果表明偏侧咀嚼在早期阶段髁突内外位置变化更明显。

本研究显示，虽然偏侧咀嚼在早期对关节及面部的影响有限，但髁突相对于关节窝位置已发生适应性变化。研究[14]显示，去除偏侧咀嚼诱发因素后咀嚼功能可得到一定程度的改善，说明及时去除不良咀嚼习惯对颅面部发育及功能有极大的改善作用。李红等[15]研究表明，偏侧咀嚼非咀嚼侧在牙槽骨密度与牙周膜宽度上低于咀嚼侧和对照组，可作为矫治牙齿的重要依据。在后续的研究中将对去除不良咀嚼习惯后双侧关节形态的变化进行研究，以深入了解偏侧咀嚼对关节的影响，使临床医生能更科学全面地进行错畸形、关节的诊断及治疗，引导口颌系统健康发育，预防颜面畸形的发生。