杨 芳， 石冬梅， 俞喜凤， 李旭丽， 高 茹

（银川市妇幼保健院生殖中心，银川 750001）

人工授精（artificial insemi-nation，AI）是辅助生殖技术（assisted reproductive techniques，ART）的重要组成部分，主要适用于男性不孕因素、女性宫颈因素、不明原因不孕、免疫性不孕及药物治疗无效的排卵障碍、子宫内膜异位症患者。具有诊疗程序简单、治疗费用低、不伴随潜在并发症等优势，但也存在周期成功率偏低的缺点，妊娠率通常在8%～22%[1]。根据精液来源，又将AI分为夫精人工授精和供精人工授精（artificial insemi-nation by donor，AID）。针对各种原因导致的精液严重异常：不可逆的无精子症，严重的少精、弱精、畸精症，输精管复通失败，射精障碍，严重遗传性疾病等，AID 是首选方案。

卵巢多囊样改变（polycystic ovary，PCO）患者，卵泡数量超过正常水平，若合并存在排卵障碍或睾酮水平（testosterone，T）高则为多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）。PCOS是导致排卵障碍的最常见原因，而排卵障碍在不孕症中的发病率较高，约为25%～30%[2]。本研究根据女方是否合并存在PCO，分组对比研究AID的妊娠结局，进一步探讨PCO 对AID 妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月至2018年12月就诊于银川市妇幼保健院生殖中心，具备AID 适应证排除助孕禁忌证的患者319例511周期，所有患者均严格按照供精助孕的法律法规及相关规定签署知情同意书。按照纳入标准筛选入组病例288例456周期，其中PCO 组101例180周期，对照组187例276周期。

纳入标准：（1）PCO 组一侧卵巢满足以下2项中的1 项即可诊断PCO[3]，B 超下同一个切面上直径2～9 mm 的卵泡数≥12 个，卵巢体积≥10 mL，计算公式为0.5×长×宽×厚度；（2）对照组卵巢储备功能正常（10 个≤基础窦卵数≤20 个）；（3）年龄≤40 岁，18 kg·m-2≤体质量指数（BMI）≤30 kg·m-2。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况 PCO 组患者：年龄为（27.04±3.40）岁，不孕年限（3.86±2.20）年，其中PCOS 为24例（31周期），PCO 为101例（149周期）。对照组患者年龄平均（29.08±3.71）岁，不孕年限（4.28±2.97）年。

1.2.2 治疗方案 排卵正常的患者采用自然周期（NC）方案；排卵障碍、原因不明不孕和自然周期人工授精失败的患者采用来曲唑（letrozole，LE）促排方案；LE 促排无效或内膜薄的患者采用人绝经期促性腺激素（HMG）促排方案。（1）NC方案：自月经第8～10 天开始B 超监测卵泡发育，当优势卵泡直径达到14 mm 时，每日检测尿的促黄体生成素（LH）水平，当优势卵泡直径≥18 mm、尿LH＋或±，酌情安排注射绒促性素（HCG，每支5000 U，珠海丽珠医药公司）5000U 扳机时间。（2）LE 促排方案：于月经周期第3～5 天，先行B 超确认卵泡无异常后口服LE（2.5 mg/片，江苏恒瑞医药）2.5～5 mg·d-1，共5 d，之后B 超监测优势卵泡发育及处理同前。（3）HMG 促排方案：于月经周期第3～5 天，先行B 超确认卵泡无异常后肌注HMG（每支75U，珠海丽珠医药公司），剂量37.5～75 U·d-1至优势卵泡直径≥18 mm，根据优势卵泡发育情况酌情添加HMG 剂量，扳机处理同前。若促排周期优势卵泡数超过3 个则取消周期治疗，以避免多胎或卵巢过度刺激综合征的发生。

1.2.3 AID 及黄体支持 于HCG 扳机后24 h左右行AI，所用供精均来自国家卫生部批准的人类精子库（北京、湖南、西安），精液处理前后各项指标均达到供精助孕的标准。扳机后48 h 左右B超确定已排卵行第二次AI，未排卵则取消第二次AI。于第二次AI 后给予肌注黄体酮（每支20 mg，天津金耀药业公司）40 mg，qod 或口服地屈孕酮（10 mg/片，荷兰雅培公司）20 mg·d-1转化内膜。

1.2.4 临床妊娠监测 于第二次AI 后14 d 检测血清HCG，阳性患者判定为生化妊娠，继行黄体支持，并于14 d 后行阴道B 超，探及宫腔内有孕囊及心管搏动者则判定为临床妊娠，之后定期随访。

1.2.5 观察指标 一般资料：年龄、不孕年限、BMI、促卵泡生成素（FSH）、LH、雌二醇（E2）、睾酮（T）。治疗周期资料：卵泡生长天数、HCG 日激素（E2、LH）、排卵数。临床结局：临床妊娠率、流产率、异位妊娠率。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的资料组间比较采用t 检验。以α=0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 PCO 组与对照组患者一般情况比较

PCO 组LH 水平高于对照组（P＜0.01），年龄、FSH 水平低于对照组（P均＜0.01）；两组间不孕年限、BMI、E2、T 水平比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

2.2 PCO 组与对照组患者不同方案治疗情况比较

PCO 组采用NC 方案的患者卵泡生长天数、内膜厚度高于对照组（P均＜0.05），采用NC 方案患者HCG 日E2、LH 水平、排卵数、妊娠率两组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；采用LE促排方案患者卵泡生长天数、内膜厚度、HCG 日E2、LH 水平、排卵数、妊娠率两组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；采用HMG 促排方案患者卵泡生长天数、内膜厚度、HCG 日E2、LH 水平、排卵数、妊娠率两组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

PCO 组101例患者共进行180 个周期的AID 治疗，其中3例患者未排卵未纳入排卵数和妊娠率统计。临床妊娠62例（NC 方案17例，LE促排方案28例，HMG 促排方案17例），其中单胎53例（NC 方案15例，LE 促排方案25例，HMG 促排方案13例），双胎3例（LE 促排方案1例，HMG 促排方案2例），三胎1例（患者坚决拒行减胎术，于孕27周因胎膜早破顺产3 子，均未存活），早期流产4例（NC 方案2例，LE 促排方案1例，HMG 促排方案1例），现已分娩48例（顺产18例，剖宫产30例），出生52 个健康活婴，8例正在妊娠中。对照组187例患者共进行276 个周期的AID 治疗，其中4例患者未排卵未纳入排卵数和妊娠率统计。生化妊娠6例（NC 方案4例，LE 促排方案1例，HMG 促排方案1例）；临床妊娠89例（NC 方案30例，LE 促排方案30例，HMG 促排方案29例），其中单胎72例（NC 方案28例，LE 促排方案21例，HMG 促排方案23例），双胎5例（LE 促排方案3例，HMG 促排方案2例），早期流产10例（NC 方案1例，LE 促排方案5例，HMG 促排方案4例），现已分娩65例（剖宫产46例，顺产19例），出生69 个健康活婴，8例正在妊娠中。不同AID 治疗结局：NC 方案 为33.33%（47/141）、LE 方 案 为36.71%（58/158）、HMG 方案为30.46%（46/151）。

表2 PCO 组与对照组不同方案治疗情况比较

3 讨论

自1884年首例AID 成功[4]至今，AID 妊娠率仍徘徊在20%～30%，人们的关注点也主要聚焦在对年龄、不孕年限、输卵管通畅程度、内膜厚度、治疗方案、授精次数、精液质量、治疗周期数与妊娠结局关系的探讨方面。PCO 患者尤其是PCOS 患者，由于常合并排卵障碍、内分泌紊乱，所以基础内分泌检查常提示LH 水平增高，与本研究结果相同。此外，两组一般情况的比较还显示，对照组血FSH 水平高于PCO 组，考虑与对照组患者年龄高于PCO 组有关。通常，基础FSH水平可用来评估卵巢的储备功能，且随着年龄的增加卵巢储备功能逐渐下降，FSH 呈逐渐上升的趋势。

本研究中患者依据自然周期排卵情况及促排适应证，采用了不同的治疗方案，且根据治疗方案的不同进一步作了分组比较。有关AID 患者采用不同治疗方案妊娠结局的比较结果，现有的报道并不一致，且多数研究仅将治疗方案分为促排治疗组和NC 组，促排治疗组未做具体方案分组。刘莹等[5]的研究结果显示，促排治疗组的临床妊娠率高于自然周期组；宋革等[6]的研究结论与之相反；李冬兰等[7]则认为两组临床妊娠率差异无统计学意义。李秀芳等[8]将促排治疗方案分为克罗米芬（CC）组、HMG 组、NC 组，CC 组妊娠率高于NC 组。本研究不同方案组内比较及不同方案间妊娠率比较结果为LE 促排方案＞NC 方案＞HMG 促排方案，考虑由于HMG促排周期组卵泡发育数量较其他方案多，卵泡发育过程中同期雌激素水平高于其他方案，由于多个卵泡发育，在卵泡尚未完全发育成熟，即出现由于高雌激素水平诱发的LH 峰提前出现，从而导致排卵提前发生或内膜提前转型。一方面可能影响胚胎发育质量，另一方面可能导致种植窗发生偏移，而其他方案基本为单卵泡发育模式，不会出现这方面的影响。

PCO 对照组妊娠率较高，影响因素有：年龄因素、卵泡生长天数、内膜容受性。自然周期对照组卵泡生长天数短，一方面考虑可能与卵泡提前开始发育有关（经期发育），另一方面考虑可能与卵泡发育速度快有关。前者可影响卵泡与内膜发育的同步性，后者可能引起卵泡发育成熟度不够，从而影响其受精及后期胚胎发育潜能。此外，由于卵泡生长天数短，内膜发育时间相应不足，不仅影响内膜发育厚度，还影响其成熟度以致最终影响内膜容受性。通常伴随着年龄的增加，卵泡生长周期有缩短的趋势，故不排除与年龄有关。由年龄所致的对生殖系统的一系列影响因素：卵巢功能、卵子质量、子宫内膜容受性、卵子的受精、胚胎的发育潜能及着床能力，均会随着年龄增加逐渐衰退或下降。具体临床表现为：卵泡生长周期缩短、内膜薄、HCG 日雌激素水平低、妊娠率下降、流产率上升。

综上所述，PCO 患者在纠正排卵异常之后均有可能获得与正常人群相当的妊娠结局。