张正善，谢山洪，江国华，李海峰，秦振华

（北京朝阳急诊抢救中心 手足外科中心，北京 100122）

0 引言

直接暴力所致的手部骨、关节软组织复合损伤缺损临床很常见类型，而此处损伤常涉及肌腱、骨裸露或缺损，处理较为困难，尽可能争取一期修复创面，早期康复锻炼，尽早康复指体功能，手术时尽量减少供、受区损伤。自2014年9月至2019年7月，解剖旋髂深血管皮瓣、筋膜、骨立体组织皮瓣重建手背侧组织缺损创面19例，临床效果较满意。

1 对象与方法

1.1 一般资料。本组19例，男14例，女5例；平均年龄（29）岁。受伤因素：机械损伤10例，角磨机伤8例，飞机螺旋桨伤1例。拇指、示指、中指、环指分别9、4、3、3例。均为手指部皮肤软组织、肌腱、指、掌骨缺损，皮肤软组织缺损范围13 cm×4.0 cm至3.5 cm×3.0 cm骨缺损5.5 cm-3.0 cm。皮瓣切取大小14.5 cm×5.0 cm至4.0 cm×3.5 cm。髂骨切取大小5.5 cm×2.0 cm×1.5 cm至3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm。伴指、掌骨骨折缺损伴伸、屈肌腱缺损2例，骨、肌腱缺损17例。急诊重建8例，亚急性重建11例。

1.2 手术方法。手术全身麻醉下，地毯式清创，剪除挫灭污染组织。骨折缺损者采用克氏针固定、Othofix微型外固定架支撑固定术髂骨筋膜皮瓣切取位于同侧区；合并屈肌腱缺损者二期修复，切取自体或异体肌腱重建。解剖受区血管，确定供区切取的血管长度。

1.3 术后处理。石膏固定手于功能位，并给予抗炎、抗血管痉挛、脱水、止痛等治疗，持续烤灯照射保温23℃-25℃，7天。4周后来院，医师指导患指被、主动动屈伸功能训练。4～6周拔除钢针针行主被动康复功能锻炼。

2 结果

术后所有骨、筋膜、皮瓣组织瓣成活，2例出现边沿表皮肤淤血坏死，重新缝合成活。所有创面均I期愈合。其中6例因组织臃肿行整形术，术后外形满意。随访半年至一年。手功能上肢部分功能评定标准评定[1]优13例，良5例，可1例。皮瓣两点分辨觉为12～15 mm，平13.5 m。

3 讨论

创伤致手背侧复合组织缺失病种常见，组织瓣重建术式较多，选择重建修复方式是主要问题。

3.1 足背动脉游离第二趾骨或第二跖骨复合组织瓣修复是理想的供区，大小，肤色。厚薄、神经恢复，血管恒定，通血良好康复后功能良好。但术后供区植皮容易坏死，足背遗留疤痕，影响美观，多少要影响行走。受区康复功能好，足背外观差[2]。

3.2 游离髂骨移植，旋髂浅血管游离移植皮瓣覆盖修复，简单易行，但存在骨不愈合可能性。

3.3 游离腓骨复合组织移植，操作恒定，血运保证，但骨愈合可能存在愈合问题，小腿功能，外观都有些问题。影响活动，外形较差，对手指受区造成医源损伤[3]。

3.4 拇甲皮瓣+足背皮瓣+第二趾骨关节移植嵌合重建修复拇指，组织同源，皮肤薄、质地好，可携带神经，康复后外形满意，但供区植皮容易坏死、破坏足背美观为其不足[4]。

3.5 第二足趾游离移植携带足背皮瓣修复，组织知觉可以恢复，术后外观可，重建掌部缺损有优势。

3.6 髂骨植入+穿支皮瓣修复缺损，手术操作相对简单，但术后存在供区暴露影响美观等缺点。腹部皮瓣因可切取面积大，供区隐蔽，可直接缝合而受欢迎[5-9]旋髂浅、深动脉穿支皮瓣在过去多以带蒂转移进行创面修复居多，但在修复创面的同时也会造成患者强迫体位及需要二次手术断蒂，增加了患者痛苦及经济负担。随着患者对手部外观要求增高，我们设计并采用游离旋髂深动脉复合组织瓣修复手指背侧复合组织缺损，术后皮瓣全部存活，质地良好，适合修复手指背侧复合组织缺损。虽然本组病例成功修复创面，并获得良好效果，但本术式手术难度及风险较大，对术者要求高，如果同时带上旋髂浅血管的皮瓣就降低了风险。

3.6.1 适应证：①手指背侧中等面积复合组织缺损；②对手指外观要求较高，不愿意增加其他部位手术的患者[10]。

3.6.2 本术式优点：①也可以旋髂深动脉为总蒂，以其腹股沟段的升支带肌瓣、髂嵴内段的骨膜支带骨瓣、终末段的肌皮穿支带皮瓣，可以形成嵌合组织瓣。②也可以旋髂浅动脉的皮瓣+以旋髂深动脉为蒂的骨瓣组合。③皮瓣可切取面积大，供区隐蔽，仅遗留线性疤痕；④不牺牲主干血管；⑤皮瓣质地柔软、富有弹性和伸缩性，二期肌腱植入方便，手指背侧皮肤质地、色泽匹配度高；⑥皮瓣供区与髂骨移植切取位置相同，适用于复合组织缺损的患者，不增加其他部位的手术切口，不要植皮，减少创伤[11-13]。

3.6.3 本术式缺点：①皮瓣的血供存在一定变异，血管口径较小，所以要求术者具有较高的显微外科基础，掌握微小血管缝合技术，确保吻合口通畅；②皮瓣修复后感觉恢复不理想，不适合修复手指掌侧皮肤等对感觉要求较高的部位；③皮瓣供区脂肪较厚，术后部分患者需二期皮瓣修整术，不适用于肥胖患者。

综上所述，通过19例患者的临床观察随访临床应用手术效果功能康复良好。游离旋髂深血管的复合组织瓣修复手部复合组织缺损，推而广之四肢其他部位的缺损也是可以应用的。