李艳华

摘要：妇女儿童医院中病案信息开发与利用水平直接影响与临床科室的发展。病案信息管理，在临床科室持续质量管理、科学研究与人才培养、诊疗护理活动中发挥重要的作用。

关键词：妇女;儿童;医院;病案;临床科室

【中圖分类号】 R816    【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2021）17--01

医院病案是住院期间病历的内容综合，在医院等级评审过程中，医院病案的管理质量是日常统计学评价重要数据来源，为统计医学工作提供了基本的数据支持。病案统计数据的有效挖掘，对于医疗、教学、科研等工作开展具有重要意义。

1 持续质量管理

前文提到医院病案是住院期间病历的内容综合，能够用于分析疾病诊疗过程中的共性特征，分析现有疾病诊疗过程中的影响因素。如单纯的计划性剖宫产住院时间，病案统计可以分析住院时间的影响因素，分析导致住院时间延长的主要原因，从而制定针对性的改进对策，缩短患者住院时间。通过病案信息，能够了解某一类疾病医疗过程所有内容，体现了医务活动的严谨性、循证特性。病案信息统计能够反映医疗、护理工作的质量，准确确定疾病诊断、治疗方案的依据，临床诊断准确率、手术效果、护理质量、用药准确性等指标直接反映了诊疗护理质量。如对于子宫肌瘤、慢性盆腔炎等疾病，病案信息能够反映患者的就诊用药情况、随访复查情况，从而反映患者的随访问题、是否存在过度治疗情况，分析疗效的影响因素，为开展持续质量改进提供依据[1]。

病案承载了大量的医疗信息，包括治疗质量、医疗效率、治疗过程、医疗费用等，能够分析反映病人增减、床位中转、治愈率、医生的工作业绩、特殊病情、门诊工作指标等，为各个科室提供准确的数字信息，为持续质量改进提供数据支持。通过数据的纵向、横向对比，能够发现医院运营过程出现的问题，如医院感染率上升、住院时间延长、住院患者明显增加等，这些能够反映医院科室的运营压力指导今后的科室建设工作，如扩大床位、增加医务人员、提高感染防控水平。

2 科学研究与人才培养

病案信息统计获得的资料真实可靠，可作为科学研究的重要数据来源。科学研究能够有效的提高医学理论水平与方法，是推动医疗技术发展的重要途径之一。病案信息中包含大量具体、鲜活的临床知识以及实践经验，是医务人员对疾病的全面总结。在教学过程病案信息是活的教材，在科研方面病案信息对于流行病学研究、并发症危险因素分析、个案分析有重要意义。当前，每一个学术论点的建立都需要大量的病案资料，每一篇医学论文都需要大量的病案进行统计分析来完成，特别是回顾性分析[2]。如科室开展儿科抗生素相关腹泻的研究，则需要调取儿科抗生素使用者的病案信息、儿科发生抗生素相关性腹泻病案信息，对比年龄、性别、抗生素类型、疗程、原发病等资料，从而分析抗生素相关性腹泻发生危险因素，指导今后的抗生素合理应用，降低腹泻发生风险。病案信息作为临床资料，可作为科室教学、人才培养的材料来源，治疗中典型病例、影像学图像，都可作为教学的材料。妇女儿童医院需要加强病案信息，为人才培养、科学研究提供数据支持。

病案室建设病案信息数据库，便能够提供更多的病案信息借阅、编研、咨询服务，提升不同科室的服务水平。病案室提供病案原件借阅服务，能够加强与临床科室之间的联系，了解临床科室的病案信息需求。病案室开发的心电图图集、专科年鉴、疑难杂症病案大全、超声波图像、专题汇编等有重要的参考、科学、学习价值。当前病案室都非常重视信息化建设、数据开发，从中获得大量有价值的结果，可为临床科室开展科学研究提供备选课题，同时对于科室开展的科研工作，提供方向思路，利用病案信息，提高个体化定制服务，帮助科研工作顺利完成[3]。

3 为临床医疗提供信息支持

病案信息来源于第一手资料。在实践过程中，医护人员，每天都需要面对大量的正常或紧急的检查、治疗、护理需求，单凭记忆很难了解每个病人的基本情况、病情、各种检查结果以及治疗策略。制定的病案信息，能够在患者返院时，作为诊断、治疗的依据，在治疗某些疑难杂症、危重症时，可以减少许多中间环节，避免治疗时机的延误，减轻病人的负担[3]。对于临床科室而言，病案信息的充分挖掘，能够使用医护人员更快的了解患者的基本情况、诊疗情况，从而制定合理的治疗护理对策。如产科进行急诊剖宫产的对象，在调取既往产检、输血史等信息后，能够快速了解其胎儿情况、是否存在输血禁忌症等，多次输血的对象则需要进行更详细的血液抗体筛查，指导备血、配血，提高输血的质量，降低输血溶血反应发生风险。医院人员能够通过病案资料，快速了解患者家族病史、医疗史、既往病史、药物过敏史、近期用药史等情况，对于病情判断、诊疗技术至关重要。通过对以往病案治疗疗效、护理措施的分析，能够总结经验，协助解决实践过程中遇到的问题。通过病案资料的提取、整理、分析比较，能够找出最佳的诊疗护理方案，了解疾病的典型症状表现、典型治疗方案、预后特征等，可作为预防性治疗的依据[4]。

4 病案信息开发与利用的要点

但在进行病案信息的整理、挖掘时，需要严格遵守相关法律法规，保障患者的隐私权，同时重视与临床科室的联系，提高信息的挖掘能力，积极主动的向临床科室提供服务支持。病案室可参考图书馆的工作经验，创新信息服务平台，提供嵌入性病案信息服务，了解临床科室的信息的需求，通过电脑软件、APP软件，利用协同过滤技术等推荐技术，向临床用户精准的推荐相关信息服务，如相关病案信息、类似的编研结果等。

5 小结

妇女儿童医院中病案室与临床科室是相辅相成、相互依赖的关系，病案室从临床科室获得病案信息，对这些信息进行整理、加工、信息挖掘、编研，可为临床科室开展教学、科研、持续质量改进、临床诊疗护理方案制定等工作提供信息支持，极大提高了临床科室工作的效率、医疗护理计划的科学性，推动人才培养、特殊诊疗护理项目发展。

参考文献：

[1]李亮，莫龙，唐北沙等.新版住院病案首页质量监测与管理[J].中国病案，2014，15（9）：17-19.

[2]许志勤.病案资料在医学论文中的利用情况分析[J].中国病案，2013， 14（6）：49-50

[3]杨孝光，李运明，张虎军.发达国家及地区电子病历发展现状与启示[J].西南军医，2013，15（3）：345-346

[4]侯兆红，徐虹，顾欣.网络模式下病案信息利用及效果[J].中国病案， 2014，15（8）：5-6