黎晓燕，田秀芬，王乙钦，彭勋超，唐成林

（1．重庆医科大学附属永川中医院2019级硕士研究生，重庆 402160；2．重庆医科大学附属永川中医院2020级硕士研究生，重庆 402160；3．重庆医科大学附属永川中医院，重庆 402160；4．重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）是在腰椎间盘退变的病理基础上，突出的椎间盘刺激和（或）压迫神经根等周围组织致组织炎性水肿、纤维组织增生粘连和微循环障碍，继而出现腰痛、下肢麻痛或无力等症状［1］。近年来本病的发病率逐年上升，调查示我国成人腰痛年患病率为20.88%～29.88%［2］。LDH与职业、体育运动、遗传等因素均有密切联系；妊娠、肥胖、吸烟等都是诱发因素［3］。《灵枢·官能篇》云：“针所不能，灸之所宜。”指出艾灸可以弥补针刺的不足，而温针灸结合了针刺舒经通络与艾灸温阳散寒活血的优势，故可得倍效［4］。现将近年来温针灸及其配合其他疗法治疗LDH的临床研究综述如下。

1 单纯温针灸

温针灸即在针尾加艾绒并点燃，针体把热力传至穴位深处，以发挥镇痛抗炎、改善血液循环及调节免疫的作用。宰风雷等［5］用温针灸治疗LDH观察到血浆β-内啡肽（β-EP）含量较治疗前明显升高，且能抑制致痛物质如P物质释放发挥镇痛作用。研究显示腰椎间盘突出症患者血清炎性因子明显升高，故抑制其释放、降低炎性物质的含量可有效缓解症状［6］。临床研究证实用温针灸治疗LDH可使炎性因子IL-6、IL-1α、IL-1β、TNF-α、PGE2、hs-CRP及CGRP（降钙素相关基因肽）等水平显著降低［7-8］。石磊等［9］发现温针灸可使PCT、PLT、MPV水平降低，APTT、PT水平升高，凝血状态明显改善。此外，温针灸的物理效应即热辐射及红外线辐射作用，具有高穿透性，能显著提高机体痛阈值，且局部的高温可以促进腰部血液循环［10-11］。游淑彩［12］认为温针灸夹脊穴可贯通多经气血，而缓解患者腰部及下肢放射性疼痛，改善周围组织的营养，并可抑制椎间盘的突出导致的化学物质释放以缓解症状。沈金焕［13］通过温针灸激发循经感传现象治疗LDH效果良好，认为此法可缓解椎管内压力、改善血液循环而达到治疗效果。宋明霞等［14］将温针灸作为观察组而电针组为对照组，治疗1次后温针组VAS差值优于电针组（P＜0.05），而治疗10次后两组结果差异无统计学意义，得出温针灸较电针起效快且近期效果优的结论。

2 温针灸联合其他疗法

2.1 温针灸结合电针

电针是传统针灸和神经电刺激有机结合的产物，在电针治疗的基础上又衍生出经皮穴位电刺激疗法，两者镇痛效应及机制相似。吴晓萍［15］选取突出节段及上下的双侧夹脊穴为主穴，电针以肉眼看不到针体跳动而患者有针感为宜，再将1.5cm艾段置于针柄上，灸2壮，结果显示总有效率93.3%。其认为电针激发大脑中枢的整体调节机制且针刺直接刺激局部痛觉神经纤维而阻滞痛觉传导，而温针可增强肌肉的耐劳能力及腰椎的稳定性。李邦伟等［16］利用经皮穴位电刺激联合温针灸治疗60例患者，以局部取穴为主配合辨经取穴，针刺得气后将2cm艾柱置于针柄上施灸，每穴1壮；再行经皮穴位电刺激相关腧穴，治疗30min，15天治疗完成后结果示治愈24例、有效32例，总有效率为93.33%，VAS评分较治疗前降低约4分。

2.2 温针灸结合推拿

推拿有舒筋活血、解痉止痛之效，放松肌肉，且可在一定程度上使突出的部位可以得到回纳。宫玺等［17］用循经点穴推拿联合温针灸治疗LDH患者35例，循经点按足三阳经相关压痛明显的穴位；取相关穴位针刺得气后，于双侧肾俞、大肠俞的针尾处插入2cm的艾柱行温灸治疗，日1次，10次为一疗程，2个疗程结束后统计得出治愈13例、显效10例、有效9例。王洪飞［18］取双侧夹脊穴为主穴且针刺深度以达椎板为主，再将2cm的艾条套于针尾端，灸3壮；再于患侧胸腰椎段至下肢段行推拿，接着点按相关穴位，疗程结束后示血清IL-1β、IL-8、TNF-α、MMP-3水平较治疗前明显降低（P＜0.05）。

2.3 温针灸结合中药

温针灸联合中药内服。中药内服治疗LDH多用祛风湿通络、活血化瘀、强筋骨及补肝肾药，针对病机，治以“补通”和“疏通”，总以“通”为要。曾钊等［19］观察身痛逐瘀汤联合温针灸治疗LDH患者，主穴选取肾俞、大肠腧及阿是穴，治疗10天后结果示血清β-内啡肽水平升高约70pg/mL，治疗后比治疗前JOA评分明显增高而ODI评分也明显降低。朱劲松［20］用温针灸联合活血通络汤治疗本病，主方以鸡血藤为君药，加当归、丹参、川牛膝等药物，主穴以委中、夹脊穴为主穴，各穴针刺得气后于针尾插上1.5cm的艾段，每天1次，治疗2周后结论示二者联合可明显改善疼痛等症状，提高患者日常活动能力。

温针灸联合中药外用。中药外用法治疗LDH主要有中药熏蒸、中药热敷、药物透入等。冯铄等［21］观察温针灸联合中药熏蒸，疗程结束后示总有效率为88.37%，且McGill疼痛评分、ODI评分、IL-6、TNF-α水平显著降低，β-EP水平明显升高。贾海鹏等［22］用温针灸结合中药热敷治疗LDH，将当归、姜黄、续断等10多种中药打成细粉状后装入棉布袋中，于微波炉加热后铺在患椎节段；辨证取穴针刺得气后将3cm的艾条套在针柄上施以温灸，结果示总有效率为94.6%。中医定向透药疗法是传统敷贴疗法与现代科学结合的外治疗法。毛珍等［23］观察到温针结合药透治疗能明显降低血清中IL-6及NO含量，有效减轻病变部位的炎性反应，血清中胶原蛋白酶含量亦可降低，缓解组织水肿，最终恢复腰部正常功能。

2.4 温针灸结合穴位注射

穴位注射亦叫水针，是把药液小剂量注入穴位，将穴位、药物及针刺有机结合治疗疾病的方法。郭三林［24］采用温针灸联合鹿瓜多肽治疗38例患者，先行温针灸后，将鹿瓜多肽注入病变椎间盘相应节段的夹脊穴，疗程结束后结果示痊愈4例、显效18例、有效15例，其认为穴位受到了药物与针刺的双重刺激，且药物注射于局部需要一定的吸收时间，可延长对穴位刺激的时间，加上局部针刺效应可使脊柱周围的肌肉收缩，从而有效改善脊柱的稳定性；而温针灸夹脊穴可充养膀胱经与督脉的气血，进而使全身气血畅通。

2.5 温针灸结合腹针

腹针疗法以神阙调控系统理论为核心，通过针刺腹部相关穴位来调节脏腑平衡从而治疗全身疾病的一种治法。韩玉［25］利用腹针联合温针灸治疗腰椎间盘突出症，认为腹针和艾灸结合起来，既能发挥腹针调整脏腑阴阳平衡、调和气血的优点，又能利用艾灸的温通温补、活血止痛的作用，两者相辅相成，达到标本兼顾的治疗效果。选取符合诊断的患者30例，取中脘、气海、关元、大横为主穴，针刺得气后，将2cm的艾炷插于腹部穴位处针尾，每穴灸3壮，结果治愈7例、显效13例、好转7例。

2.6 温针灸结合刺络放血

刺络放血以“络病学说”、“宛陈则除之”为理论基础，通过叩刺放血局部肌筋膜激痛点，调节血管内皮细胞、血液成分及促进神经功能恢复［26］。穆静等［27］治疗腰椎间盘突出症运用温针灸结合委中穴放血，取命门、腰阳关及双侧肾俞穴为主，针刺得气后行补法，再于针柄上插2cm艾柱，灸2壮；再点刺委中穴放血，1日1次，治疗2周后结果示总有效率为93.48%。其认为委中穴周围分布较多的神经丛，点刺可治疗腰背疼痛、下肢痿痹，刺络放血有助于改善周围组织的血液循环，促进腰椎周围组织功能的恢复，配合温针灸腰部穴位效果更好。

2.7 温针灸结合拔罐

现代研究认为拔罐可增加局部组织血液灌注量，提升患者痛阈及耐痛阈，从而使肌肉得到放松，起到类似推拿之作用。徐世海等［28］运用温针灸联合闪火法拔罐治疗本病，取穴以夹脊穴和委中穴为主，针刺得气后于针柄上置3cm的艾柱行温灸治疗。而闪火法拔罐则取腰椎病变节段双侧腰部，结合穴区拔罐，结果示治疗后较治疗前症状积分、NRS积分均显著降低（P＜0.05）。其认为温针灸可以抑制相关致痛物质即前列腺素、P物质等的释放，起到持续镇痛的疗效，而闪火法拔罐作用于肌肉层，可有效改善局部组织血液灌注量，提高神经和血管修复能力，两者联合应用症状缓解更明显。

2.8 温针灸结合牵引

腰椎牵引是通过相反方向的牵拉力作用于腰椎以减缓病变椎间盘的压力、改善神经根的的卡压来达到治疗目的。李立国等［29］设对照组为腰椎牵引，观察组为温针灸联合牵引，观察组先行牵引再予温针治疗，选腰阳关、肾俞、大肠俞等为主穴，行针得气后于针尾处置长2.5cm的燃烧艾条，疗程结束后结果示观察组有效率高出对照组约20%。三维牵引是将正骨复位技术与生物力学二者相结合通过计算机控制治疗LDH的方法，可替代平面牵引和手法推拿［30］。郭志斌［31］用三维牵引结合温针灸治疗寒湿型急性LDH患者74例，先行三维牵引治疗后行温针灸治疗，取双侧L3-5夹脊穴、肾俞穴为主，针刺得气后在针柄上置2cm长的艾条行温灸疗法，灸2壮，1日1次，10次为一疗程，2个疗程后总有效率97.3%，且可有效改善症状及腰椎功能，提高腓总神经、胫神经传导速度，并抑制血清TGF-β1、PGE2、TNF-α的表达。

3 小 结

腰椎间盘突出症属中医“痹证”范畴。《素问·痹论篇》载“风寒湿三气杂至，合而为痹也”及“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。古时之人因战事频繁常风餐露宿、易受六淫侵害致机体受损；而衣食富足的现代人却常因过食生冷、衣不当时等为因素而感寒致痛。故本病寒湿痹阻者多见，根据中医治法“寒者热之”的理论观点，温针灸的热效应体现了对“证”治疗。温针灸兼备了针、艾、灸之效用，三者合而为一，可改善神经根周围的微循环、降低神经敏感性，抑制组胺等化学物质的释放，改善局部血管的通透性，从而减轻患处的无菌性炎症以及水肿，缓解韧带及肌肉紧张状态。目前文献研究皆表明，单用温针灸或联合其他疗法均可有效缓解腰痛症状，改善腰部活动功能。但目前大部分临床研究均为温针灸与温针灸配合其他疗法作比较，缺少温针灸配合不同疗法之间的比较，根据现有文献资料因诸多变量不一如指标、选穴、温灸壮数、艾柱的长度、疗程等，所以不能用有效率作为不同临床研究方法间的横向对比，这样就很难比较出温针灸联合哪种方法治疗LDH的有效率最高，是今后研究温针灸应当注意的问题。