刘玉萍, 刘凯歌

(1. 西安医学院, 陕西 西安, 710068;2. 西安医学院第一附属医院 消化内科, 陕西 西安, 710077)

肝硬化是一种常见慢性进行性肝病，据估计全世界每年有超过100万肝硬化患者死亡[1]。乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)是肝硬化的主要病因，由非酒精性脂肪肝导致的肝硬化逐年增加[2]。营养不良是肝硬化常见并发症之一，发生率为10%～100%，其发生率及严重程度与慢性肝病的进展有关[3-4]。文献[5]报道Child-Pugh A级及B级肝硬化患者营养不良的发生率为21%～40%, 而在Child-Pugh C级发生率高达70%～90%。营养不良与肝衰竭的进展有关，并较易发生感染、肝性脑病、腹水等并发症，导致肝硬化患者预后不良，并降低其生存率[6]。因此，肝硬化患者营养状态的评估和干预，对改善临床结局至关重要。

1 肝硬化营养不良的原因

肝脏是人体重要的代谢与合成器官。碳水化合物、蛋白质和脂肪的代谢以及维生素和微量元素的储存、代谢等均在肝脏中进行。当肝细胞受损时，可出现多种物质代谢异常。慢性肝病营养代谢机制复杂，目前认为营养不良与营养物质摄入不足、吸收减少、丢失过多、合成下降及高代谢状态等多种原因共同作用有关。

1.1 营养物质摄入不足

肝硬化患者常存在食欲减退、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。若合并有胸腹水等压迫会导致胃容受性舒张功能障碍，出现早饱现象。临床中为预防肝性脑病而指导患者采取低蛋白饮食，以及多次进行相关检查需要禁食等医源性原因也会导致营养不良[7-9]。

1.2 营养物质吸收减少

肝硬化由于门静脉高压，使胃肠道淤血水肿，肠道蠕动功能减退，影响营养物质的吸收。当胆汁淤积时，肠道内的胆汁盐浓度降低，引起脂肪和脂溶性维生素(维生素A、D、E和K)的吸收减少。肠道菌群失调，合并有胃肠道疾病、胰腺功能不全等都会影响营养物质的吸收[7-10]。

1.3 营养物质丢失过多

肝硬化常有腹泻、呕吐等症状，并发胸腹水、消化道出血、感染等都可导致蛋白质大量丢失[7]。此外，使用利尿剂、反复放胸腹水、多次抽血检查等医源性干预也可使蛋白质丢失[8]。

1.4 肝脏合成功能下降

肝硬化会导致肝功能减退，肝脏合成白蛋白减少，导致低白蛋白血症，同时会影响维生素和微量元素代谢异常，加重营养不良[8]。

1.5 高代谢状态

在肝硬化患者中，有18%～34%存在高代谢状态，静息状态下能量消耗为预期的120%[7-8]。高代谢状态促进蛋白质分解，易发生营养不良。

2 营养风险筛查工具

2.1 营养风险筛查2002(NRS-2002)

NRS-2002是常用的营养风险筛查工具之一。NRS-2002不仅可用于筛查住院患者是否存在营养不良，还可以监测其发展为营养不良的风险以及是否需要进行营养干预[11, 12]。评分包括营养状态评分、疾病严重程度评分及年龄评分3个方面，总分≥3分认为有营养风险，建议进行营养支持。中华医学会肠外肠内营养分会推荐使用NRS-2002作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具[5]。NRS-2002简单实用、易于操作，广泛应用于临床。

2.2 皇家自由医院营养优先工具(RFH-NPT)

RFH-NPT可以评估肝硬化发生营养不良的风险，并且是肝功能恶化和生存率的独立预测指标。RFH-NPT在2013年国际肝性脑病和氮代谢学会共识中被提出，其设计简单，可操行性强，具有很好的可重复性，在英国已得到多中心试验的验证[13]。RFH-NPT通过回答简单的临床问题，考虑营养史(计划外的体质量减轻、饮食摄入、体质量指数)及目前的肝病并发症(急性肝炎、腹水、体液过多)将患者分为低、中或高风险[14]。由于肝硬化常合并腹水或下肢水肿等体液潴留情况，使营养不良的筛查具有一定难度，而RFH-NPT在筛查时考虑到了体液潴留的影响。2019年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南中推荐RFH-NPT作为慢性肝病特定的营养筛查工具，并认为RFH-NPT比NRS2002更敏感[15]。

3 常用的营养评估方法

3.1 人体测量学指标

3.1.1 体质量指数(BMI): BMI是指体质量与身高平方的比值，是营养状态评估常用的指标。世界卫生组织提倡将成人BMI<18.50 kg/m2定义为体质量过低[16]。中国成人BMI的分类标准为BMI<18.50 kg/m2为体质量过低(营养不良), 18.50～23.99 kg/m2为体质量正常, 24.00～27.99 kg/m2为超重, ≥28 kg/m2为肥胖[17]。在肝硬化患者中常因受到腹水和下肢水肿等体液潴留的干扰而产生偏差，目前还未出现有效方法调整BMI计算。文献[18-19]报道，可通过校正BMI，即穿刺后的重量或根据腹水量的多少计算干体质量。

3.1.2 上臂围(AC)、三头肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌围(AMC): AC可反映营养状态，与体质量密切相关。男性正常标准值为27.5 cm, 女性为25.8 cm。TSF常用于评价体内脂肪贮备和消耗情况，男性正常参考值为12.5 cm, 女性为16.5 cm。AMC是由AC和TSF计算得出, MAMC(cm)=MAC-3.14×TSF, 是主要反映肌肉消耗的指标，成年男性正常参考值为25.3 cm, 成年女性为23.2 cm[20]。上述指标采集简单快速、成本低，可靠性高，并且不受腹水和下肢水肿等体液滞留的影响，缺点是可重复性差，测量者之间缺乏统一，会造成测量误差[21]。

3.1.3 生物电阻抗分析(BIA): BIA是一种简便、成本低、安全无创的人体成分测量方法，其使微弱的电流通过人体，测量不同位置的电阻抗值来推断人体的成分构成。BIA可以测量体细胞量、体内总水分、细胞外水分、体脂肪等指标反映人体的营养状态[17]，是肝硬化比较精确客观的营养评估方法。但肝硬化合并体液潴留、使用利尿剂、测试前摄入食物和水、身体活动以及BMI值等因素，可能会影响营养评估结果[22]。

3.2 实验室指标

3.2.1 血清蛋白: 血清蛋白水平可反映人体蛋白质的营养状态，常用指标包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等，其主要由肝细胞合成，可以反映肝脏的合成功能。尽管肝硬化给予外源性补充白蛋白、氨基酸等可能会影响测量结果的准确性，但评估时可选择补充前的数据或动态观察，这对营养状态仍有良好的提示作用[23]。

3.2.2 维生素和微量元素：肝硬化患者长期营养不良，维生素和微量元素缺乏也很常见。实验室指标可以反映维生素(维生素A、C、D、E、K、B1、B6、B12和叶酸等)和微量元素(锌、硒和铁等)缺乏，并有助于监测当前的替代治疗。但实验室指标大多会有延迟以及检测成本高，并受到其他因素如炎症指标的影响，应结合临床情况或综合其他指标判断[11]。

3.2.3 高密度脂蛋白相关生物学标志物: 肝脏在脂质合成、运输和代谢中起着重要作用。肝硬化时由于肝脏合成功能下降，血清胆固醇会低于正常水平，其中高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平也会降低[24]。HDL-C是血脂检测中的重要指标之一，具有防止动脉粥样硬化发展的作用，可降低心血管事件如冠心病、脑血管疾病等的发生风险[25]。高密度脂蛋白(HDL)将外周组织中的胆固醇转运到肝脏，在肝脏中被重新代谢利用，促进胆固醇逆向转运。研究[26]显示，慢性肝病患者HDL-C和apolA-1水平降低，与疾病的严重程度呈负相关。HDL-C或也可反映肝硬化的营养状态，作为评估肝硬化营养状态的指标。

3.3 综合评分工具

3.3.1 主观全面评定(SGA): SGA是临床上常用的营养状态评估方法之一，为根据询问病史和体格检查的一种主观评估方法。评估内容包括近期(2周)体质量变化、饮食变化、胃肠道症状、活动能力改变、应激反应、肌肉消耗程度、三头肌皮褶厚度、踝部水肿共8项指标。可将患者分为3类, A级为营养良好, B级为轻中度营养不良, C级为重度营养不良, 8项指标中，至少有5项即为B级或C级。SGA具有快速、操作简单、可重复性强等优点，是临床最常用的综合全面评分工具，但也有局限性，有学者[27-29]认为SGA是主观评估，缺乏客观的评价指标，会低估慢性肝病的营养状态。

3.3.2 微型营养评定法(MNA): MNA主要用于老年患者的营养评估，评估内容由4部分18项指标组成，包括人体测量指标、整体评估、膳食评估和主观评定。MNA是专门为老年患者制定的营养评价量表，操作简单、针对性强，可在10 min内完成，且患者易接受[30]，但不适用于合并腹水或下肢水肿等体液潴留的肝硬化患者。微型营养评价精法(MNA-SF)是MNA的简化量表，与MNA相比有良好的敏感性，是快速有效的营养评估工具。研究[31]表明MNA-SF与RFH-NPT有明显相关性。

3.4 肌肉减少症的评估

肌肉减少症(肌少症)是指进行性骨骼肌质量减少、肌力下降和功能减退[32]。肌少症是营养不良的重要表现，也是肝硬化的常见并发症之一，发生率高达30%～70%[33]。肌少症是增加肝硬化并发症发生率和死亡率的独立预测因素[34-35]。因此，早期识别肌少症至关重要。

3.4.1 握力: 握力测定是评估肌肉功能的常用方法，仅需握力计即可完成，具有简单、实用、经济的优点。研究[36]认为，握力是评价蛋白质-能量营养不良最可靠的方法。2016年中华医学会骨折疏松和骨矿盐疾病分会发布的《肌少症共识》[37]中建议，静息状态下，优势手握力男性>25 kg, 女性>18 kg为正常，可排除肌少症。握力测定在临床应用中易执行，但患者性别、年龄、职业等因素对握力测定值具有影响，仍需结合其他指标或动态检测。

3.4.2 第三腰椎水平骨骼肌指数(L3 SMI): L3 SMI是通过CT/MRI成像技术，计算第三腰椎水平上腰大肌的横截面积与身高平方的比值，是评估肝硬化营养状态的良好指标[38]。目前SMI的正常参考值尚无统一标准。在一项关于等待肝移植的终末期肝病患者的多中心研究[39]中，建议将男性SMI<50 cm2/m2和女性<39 cm2/m2定义为肌少症。L3 SMI较易测得，其与肝硬化的相关性已得到相关研究[40]证明，并建议将其作为实践标准。L3 SMI量化了骨骼肌的质量，使评估结果更为准确客观，有很好的应用前景。但具有检查费用高、CT有辐射暴露和仅能在专门的检查地点进行等局限性，CT/MRI常规用于营养评估受到限制。

4 小 结

营养不良可增高肝硬化患者的发病率和死亡率。目前对于肝硬化营养状态评估的指标有很多，其各有优缺点，但仍缺乏有效统一的检测评估指标。RFH-NPT是慢性肝病营养风险筛查较敏感的工具，可进一步验证其应用价值。L3 SMI能客观准确地评估肌肉减少症，可在临床中广泛推广应用。此外，应联合多项指标综合、准确评估肝硬化患者的营养状态，以进一步指导个体化营养支持治疗，从而改善患者的营养状态及预后。