杨帝，孙群英

川北医学院附属医院，四川南充637000

由于运动姿势异常、肌张力改变增加了肌肉收缩的能量消耗，加上康复训练的能量需求及口咽协调功能差引起的摄入不足，脑性瘫痪（脑瘫）患儿易发生营养问题。国内外多项研究指出，脑瘫儿童多存在体质量低下、生长迟缓、消瘦、超重、肥胖、微量营养素障碍等问题，并提倡早期营养干预，但目前对脑瘫儿童营养问题的宣传不够（尤其是对于康复机构、家长和照顾者），治疗方案上并未完全实现营养干预与康复训练的结合。在目前康复治疗领域着重躯体功能恢复的情况下，脑瘫患儿运动功能与营养不良、生长迟缓发生率之间有独立、直接和重要的关系［1］。营养不良可影响四肢及躯干的肌肉容量、对康复强度的承受力、神经细胞的可塑性［2-3］和骨质的健康，从而影响康复效果。另外，营养不良可影响脑瘫患儿的免疫力，导致患病率和住院率的增加、康复训练的暂停和社会参与度的减少。有营养问题的脑瘫患儿的整体生活质量、生理功能及社交功能得分较营养正常的患儿低［4］。但目前许多对于脑瘫儿童营养状况评估方法的真实性和可行性有争议。脑瘫儿童存在肌张力异常、关节收缩和互动配合度差等问题，所以体格测量相对困难。总能量和特定营养需求均与身体活动水平相关［3］，不同大运动功能级别的脑瘫患儿的营养评估可能需要个体化。有研究希望制定脑瘫儿童的生长曲线图，但寻找相对“健康”的脑瘫儿童样本群体是较难的。现就脑瘫儿童营养状况、多种营养评估方法对脑瘫儿童的可行性进行综述。

1 脑瘫儿童的营养状况

1.1 体质量低下 脑瘫患儿大多存在营养不良问题，研究报道，脑瘫患儿的身高、体质量和体质量指数（BMI）等营养指标低于正常发育儿童［5］。成都、郑州、广州、山东研究资料显示，脑瘫儿童体质量低下患 病 率 分 别 为 12.7%［6］、31.5%［4］、31.54%［2］、68.9%［7］，高于正常儿童的3 倍［2］。印度尼西亚和越南的研究调查中，体质量低下的脑瘫患儿分别占78.8%［8］、28.9%［9］。孟加拉脑瘫儿童的调查显示，超过三分之二的患儿有体质量低下［10］。还有小样本研究表示，脑瘫患儿营养不良患病率为43%（BMI）、48%（W/A指数）［11］。

1.2 生长迟缓 董尚胜等［2］报道，脑瘫患儿生长迟缓检出率为33.55%，是正常儿童的2.5倍。2010年武光丽［7］的研究显示，脑瘫儿童生长迟缓发生率达79.1%。还有国内报道脑瘫儿童生长迟缓患病率为39.7%［4］、42.4%［6］、50.3%［12］。在孟加拉、比利时、越南的调查中分别约有73.1%［10］、18%［13］、29.0%［9］的脑瘫患儿有生长迟缓。在马来西亚、印度、印度尼西亚的调查中，有 81.4%［14］、24%［15］、85.9%［8］的脑瘫患儿为重度生长迟缓。

1.3 消瘦 广州、成都的研究报道，脑瘫患儿消瘦患病率分别为 41.28%［2］、21.5%［6］，是正常儿童的15 倍［2］。刘丽林等［12］报道，脑瘫儿童的消瘦发生率为17.2%。在比利时、印度的研究中，有21%脑瘫儿童为消瘦［13］，24%的脑瘫患儿为重度消瘦［15］。

1.4 超重与肥胖 脑瘫儿童的营养不良与营养过剩问题常并存［6］。国内调查数据显示脑瘫患儿超重或肥胖的患病率分别为成都18.5%［6］、郑州 8%［4］、广州 17.2%［12］。巴西的研究显示，70 例脑瘫儿童中，超重、肥胖、严重肥胖分别为15、5、7例［16］。印度尼西亚的一项调查显示，86 例中有5 例超重的脑瘫患儿［8］。

多个研究显示，粗大运动功能分级系统（GMF⁃CS）、手功能分级（MACS）与脑瘫患儿的营养状况相关。中国西部研究指出，GMFCS／MACS Ⅳ～Ⅴ级脑瘫患儿体质量低下、生长迟缓、消瘦的患病率高于GMFCS／MACS Ⅰ～Ⅱ级脑瘫患儿［6］，与韩国［5］、印度尼西亚［8］的研究结果（GMFCS、MACS Ⅲ～Ⅴ级脑瘫患儿的体质量低下和生长迟缓患病率高于Ⅰ～Ⅱ级患儿）相似。虽然国内数据显示GMFCS Ⅳ～Ⅴ级比Ⅰ～Ⅲ级的脑瘫患儿有更高的超重检出率［6］，西班牙也有研究报道指出GMFCS Ⅲ～Ⅳ患儿超重或肥胖的患病率很高［17］，但结果发现GMFCS分级与超重患病率之间无明显相关性［6，12］。另外，脑瘫患儿不随意运动型的体质量低下及消瘦发生率比痉挛型高［2，7］，四肢瘫、双瘫和偏瘫各亚型之间脑瘫患儿的生长发育也存在显著差异［18］。

1.5 微量营养素障碍 除外宏量营养素缺乏导致的营养不良，脑瘫患儿还存在微量营养素障碍。有研究报道，脑瘫患儿的钙、铁、锌、维生素A、维生素D的摄入量均低于儿童推荐摄入量的77%［14］。

众所周知，骨密度与血清钙、磷、维生素D 有显著相关性，还有越来越多的学者提出维生素A、D、E与免疫、感染、组织细胞修复等多方面有关。有报道，正常骨密度的脑瘫儿童中维生素D 缺乏与不足分别占10%、30%，骨密度较低的脑瘫患儿中维生素D 缺乏与不足分别占27.1%、35.4%，结果提出小儿四肢瘫的营养不良、维生素D状况与骨密度低、骨代谢有关［11］。廖新等［19］研究显示，脑瘫儿童维生素D 水平低于健康儿童，113 例脑瘫儿童中有89 例维生素D 不足或缺乏。国外的研究也报道，有34%（比利时）的脑瘫儿童有维生素D 不足［13］，60%（印度）为维生素D 缺乏［20］。一项关于脑瘫儿童是否应检查维生素D 的研究提到，调查数据中有26.4%脑瘫儿童存在维生素D 不足，33.6%为维生素D 缺乏，25（OH）D 水平与GMFCS 和 MACS 水平显著相关，并建议脑瘫患儿进行维生素D检查及补充治疗［21］。一项200 例的国内研究报道，脑瘫儿童血清锌含量普遍低于正常儿童［22］。铁、锌的缺乏可能引起食欲下降，进一步导致摄入减少而加重营养的缺乏。综上，研究证实脑瘫患儿存在微量营养素障碍，这与患儿骨质健康、康复训练、营养状况、社会活动及神经功能相关，从而直接或间接影响脑瘫患儿生活质量和康复效果。但脑瘫患儿微量营养素的相关调查研究较少，有少量小样本研究、动物试验探讨微量营养素干预对于脑瘫的临床意义。

部分关于维生素与脑瘫相关性的研究发现，维生素D可能有改善语言功能及发育的临床价值。王伟文等［23］报道，维生素D联合康复治疗后，脑瘫患儿语言及发育状况相关量表较对照组有显著改善。张小芳等［24］也报道维生素D补充干预组的盖塞尔发育量表评分及语言发育的改善程度优于对照组。翟红印等［25］报道，于运动终板处（根据瘫痪的肢体部分决定，如双上肢屈曲取肱二头肌、坐不稳取竖脊肌等）注射维生素B1、维生素B12 能提高痉挛型脑瘫的粗大运动功能、减轻痉挛、改善智力发育。

还有关于微量营养素（如铁、胆碱）及神经细胞膜成分的前体［如二十二碳六烯酸（DHA）、尿苷-51-单磷酸（UMP）］可通过改变突触结构和增加神经递质释放等作用改善神经功能的研究，结果提出可通过营养优化影响大脑可塑性来改善神经发育结果的可能性［3，26］。还有部分动物试验显示，维生素B12联合鼠神经生长因子有改善脑瘫幼鼠智力和减少大脑皮质神经细胞凋亡的作用［27］，维生素B6能改善脑瘫幼鼠的认知障碍及步态异常［28］。

2 脑瘫患儿的营养评估

2.1 喂养史及相关病史 脑瘫患儿的营养评估需考虑到伴随的相关病史，如胃肠道问题（胃排空减慢、胃食管反流、便秘等），呼吸系统问题，挛缩，脊柱侧凸，龋齿或咬合问题，是否使用影响营养的药物（如抗癫痫药物），患儿最近的身高和体质量。

脑瘫患儿多由父母或照顾者帮助喂养，了解喂养过程对于营养评估意义重大。如确定参与喂养的人员（家及学校）和患儿之间的互动，患儿及父母（照顾者）对进食的压力，用餐时间的选择及持续时间，喂养的方法及姿势（如在轮椅上、头部位置等），合适的椅子和用具的使用，有无呛咳、误吸、呕吐及腹泻等，照顾者予以喂养的食物种类，儿童偏爱食物的种类和质地等。目前有研究提出口腔运动评估（SO⁃MA）和吞咽障碍调查（DDS）是支持临床决策最有效的工具。也有研究利用膳食调查方法辅助营养评估，如称重、回忆等方法。但REMPEL［29］认为食品的记录对能量摄入计算的误差较大，如父母可能低估患儿进食过程的食物丢失，以及高估其摄入量等，尽管如此，食物记录可能有助于确定所记录食品的卡路里和营养素含量。

2.2 体格测量 由于脑瘫儿童群体特殊性，较难获得可靠的测量值及参考数据，目前尚无较为统一的测量方法。身高、体质量、BMI等作为目前较多研究的常用指标。

肌力及肌张力、肌肉痉挛、关节收缩及脊柱侧弯等导致脑瘫患儿站立存在问题，身高测量困难时则采用分段长度测量方法，如膝跟长度、胫骨长度和尺骨长度，这些测量方法被证明具有高度可重复性，可单独用于监测生长［30］。ESPGHAN 专家组也建议，神经功能受损（NI）儿童（研究对象中大部分为脑瘫）的营养评估不应仅基于体质量和身高的测量，当测量身高困难时，患儿的膝盖高度或胫骨长度应作为常规测量选择，以评估线性生长［31］。

2.3 皮褶和生物电阻抗分析法（BIA） 也有许多关于肢体围度和皮褶厚度的研究，前者包括上臂中围、大腿及小腿围等，后者测量部位包括肱三头肌、肱二头肌及肩胛下角等。有研究表示，平均上臂中围

BIA 能很好地测量身体成分［31］，从而评定营养状况，但仍需进一步研究明确BIA 作为有效评估工具的可能［5］。一项分析皮褶测量和BIA 有效性的系统评价建议使用皮褶测量或BIA 测量的原始数据来监测脑瘫儿童的营养状况。当皮褶测量和BIA 两种技术都可用时，BIA 应该是首选方法，因为它对患有脑瘫的儿童更为准确。但同时指出，皮褶方程和BIA 均不能可靠地用于某一时刻单个脑瘫儿童的身体成分评估，在评估和监测脑瘫儿童的身体成分方面的作用有待进一步研究［34］。

2.4 生长曲线图 生长曲线图是监测儿童生长发育和整体健康的评价工具。目前多项研究旨在探寻和制定脑瘫儿童的生长曲线图，用于监测脑瘫儿童与同年龄同性别儿童相比的生长情况，并确定其是否需要进行营养干预［35-36］。但因为脑瘫儿童生长模式可能与一般儿童明显不同，定义一个“健康”脑瘫儿童群体是困难的，样本可能包括一些营养不良等影响因素。目前基于不同地区脑瘫儿童群体资料的研究得出的一些描述性图表不能作为衡量营养状况的标准，特异性生长曲线图在临床决策中的作用有待进一步研究。有必要进行不同脑瘫亚型、不同GMFCS 级别的生长率研究，以便更明确地评估生长率差异，并可能在未来制定出适于各亚型脑瘫儿童的生长曲线图［36］。

2.5 营养不良的监测 在目前缺乏统一标准的情况下，ESPGHAN 仍推荐根据人体测量数据来确定营养不良的NI儿童，不建议使用脑瘫特定生长曲线图来确定营养不良［31］。

综合以上众多营养评估方法，考虑是否存在营养不良的警示标志如下：压疮、皮肤问题、外周循环不良等营养不良的体征；年龄别体质量z 评分<-2；三头肌皮褶厚度小于年龄和性别的第10百分位；中上臂脂肪或肌肉面积<10%；体质量下降和（或）发育不良［31］。

长期则建议使用人体测量法监测患儿的营养状况，如体质量、线性生长和脂肪质量。每2～4 周监测体质量，对于>1 岁的儿童，体质量增长速度目标为4～7 g/d，可根据营养不良程度调整［29］。

专家组建议每年检查一次微量营养素，将微量营养素状况（如维生素D、铁、钙、磷）作为营养评估的一部分［31］。

3 结论

脑瘫儿童的营养状况不容乐观，国内外尚缺乏大型的脑瘫儿童营养状况调查。脑瘫儿童的营养评估研究相对滞后，针对脑瘫群体的生长曲线图及个体化营养评估仍处于探索之中，需要更全面、更大规模的研究以寻找其营养评估方法的统一标准或个体化方案。重视并加强营养干预，对于提高脑瘫康复效果从而改善患儿生活质量具有积极意义。