黄琛厦，张积慧

(广州市第一人民医院，广东 广州 510180)

0 引言

健康管理是建立于个人健康档案基础上、建立在现代医学和信息化管理技术模式上的个性化健康事务管理服务，它是对个人从社会、心理、环境、营养、运动等的角度提供全面的健康促进服务，帮助、指导人们有效地维护与把握自身的健康[1]。

电子健康档案（electronic health records,EHR），是存储于计算机系统之中的、面向个人提供服务、具有安全保密性能的人们在健康相关活动中直接形成的具有保存备查价值的电子化历史记录的个人终身健康档案。它贯穿居民的整个生命过程，以居民个人健康为核心，可动态收集居民多渠道信息，涵盖各种健康相关因素、是满足居民预防保健、健康决策和健康管理需要的信息资源[2]。

我国的EHR发展仍处于起步阶段，以电子健康档案为核心的社区卫生服务信息系统的发展建档率低、利用率低的现象普遍存在，尚不能满足需要[3-4]。电子健康档案主要的问题有：政策支持不足，缺乏法律法规，缺乏清晰的概念，缺乏统一的标准规范，资金不足、隐私安全有待改进等[5]。我国EHR共享服务体系建设取得了一定成果，但整体水平不高，呈现各自为政的独立状态，信息孤立，居民健康医疗信息在医疗卫生机构和医养结合机构之间难以实现互认、互联、互通、互用[6]。

长期护理是指在一个较长的时期内持续地为患有慢性疾病（Chronic illness）或功能性损伤（Functional impairment）的人提供的护理服务。随着我国人口结构老龄化进程的加快，长期护理已经逐渐被社会所共识。

目前我国长期护理服务的发展存在着不足：机构间各自建设不能有机协调形成体系；护理分工不明确、造成资源浪费；缺乏系统培训、造成能力参差；不能有效利用政策资源；不能满足人们的全生命周期的健康需要；缺乏合理的护理服务给付体系……因此，建立健全长期护理服务体系的发展迫在眉睫。

从2018年起,我院护理部同本地几个社区卫生服务中心的骨干,在社区范围内通过探讨依托电子健康档案的区域卫生信息平台的完善，建设以健康需求为中心导向的长期护理服务体系的研究：一方面通过互联网和计算机技术简化管理操作，提高系统的办事效率，使得健康档案管理一体化、标准化、动态化、互通化、共享化、高效化；另一方面依托高质量全面覆盖生命过程的电子健康档案，调动全社会的力量开展以健康需求为中心导向的长期护理服务体系，推动医疗联合体成为管理、责任、服务、利益的共同体，同时推动长期护理服务体系与养老业、养生业、旅游业、中医产业等联合共同发展，形成医疗产业大发展。现汇报如下。

1 方法

1.1 做好顶层设计。

（1）以政策支持的形式或充分利用政策规范好、布局好长期护理服务体系框架。2016年10月25日，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》；2017年《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》将“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，开展诊疗-康复-长期护理连续服务模式试点”列为推进落实的重点工作。

（2）建立长期护理服务标准、指南。

（3）开设相关学科培养长期护理服务各级各类护士，通过提高各级医疗机构护士能力达到护理服务同质化。

（4）借助互联网+等现代科技手段提高服务水平。

（5）借助政策资源探索跨领域融合发展开拓护理专业、护理事业、护理产业新天地。

（6）从点、线、面向立体网状发展。

1.2 建立及完善一体化、标准化、动态化、互通化、共享化、高效化的全民电子健康档案

依据2009年原卫生部信息化工作领导小组办公室发的《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南(试行)》，结合本地区的实际情况，建立及完善一体化、标准化、动态化、互通化、共享化、高效化的全民电子健康档案。

1.3 调动全社会的力量开展以健康需求为中心导向的长期护理服务体系

1.3.1 依托电子健康档案利用“互联网+”模式开展网约家庭医生和网约家庭护士的服务

有需要的家庭都落实开展网约家庭医生和网约家庭护士的服务，对家庭医生和护士的认识要从以往的单纯疾病治疗模式向健康管理的防治结合模式转变[7]。签约的家庭医生和护士到居民家中，将居民的电子健康档案存储在信息平台云端，可随时随地调用及录入健康状态的变化，家属也可以在家通过远程网络将患者信息立即传上信息平台云端，便于实现社区首诊，便于家庭医生和护士全面了解居民的健康问题和健康状况，制定个性化的诊疗方案、健康教育方案、提供预防保健服务。通过信息平台云端，家庭医生和护士能及时发现居民潜在的疾病因素，可及时提供随访服务，根据需要通过网络、电话、现场等方式通知居民到相应的医疗养护机构进行检查、诊治、预防保健等。当医疗养护机构获得居民电子健康档案，就能为患者设计针对性的治疗方案，避免不必要的问询和检查，提高了服务效率。另一方面，对于居民而言，避免不必要的问询就能为居民争取及时诊疗的时间，避免延误病情；避免不必要的检查则相对节约了医疗费用。

1.3.2 基于电子健康档案的长期护理服务对象给付分级模型的建立

（1）长期护理内涵：医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性服务。

（2）长期护理对象：包括全年龄段的人，但重点是针对老年人和失能人群的长期护理。老年人的失能是指他们一种或一种以上功能及自理能力的丧失或损害的状态，是产生长期护理需求的根本原因。老年人的慢性病和失能往往共同存在。随着自理能力的下降，慢性病的患病率升高。老年人健康状态随着年龄的增长下降，各种慢性病和失能伴随着年龄的增长而来，严重影响了老年人的身体健康，由此产生了长期护理的需求。同时，社会人口老龄化对老年人的长期护理服务提出了挑战。

（3）长期护理类型：专业人员提供的护理服务、日常居家护理和医养结合型家庭护理：专业人员提供的护理服务是指由专业的护士提供的具有医疗性质的护理服务，包括住院护理和延续护理，延续护理涵盖居家护理、上门服务、电话网络随访等方式；日常居家护理一般是由非专业护理人员提供的保姆式个人护理，协助居民日常生活问题，包括穿衣、吃饭、洗澡、如厕等；医养结合家庭护理介于专业护理和日常居家护理两者之间，为不完全需要专业医疗全日制看护，但又需要提供日常医疗保健和个人护理的居民提供服务，一般是由非专业医疗机构及非专业人士在专业人员的指导下为居民提供的护理服务，医养结合护理能够降低居民长期护理服务的成本，能够满足越来越多的患慢性疾病但又无需住院治疗的老人及家庭的需求[8]。

由于人口老龄化、人口流动和家庭规模小型化等原因，家庭成员能够提供的非正式居家护理越来越少。老年人在家庭中未得到良好护理的同时，老年人对长期护理需求迅速增长，但是社会提供的专业护理的承载能力非常有限[9]。据测算，长期护理所产生的直接成本为：65～80岁的老年人一般在2000～3000元之间，80岁之后下降到1000～2000元之间[10]。如果老年人长期在专业医疗机构居住，长期护理的成本则会更高。这只是单纯测算了老年人长期护理的经济成本，如果再加上他们疾病治疗的费用，老年人及家庭承受的经济压力会更大。一般的家庭难以承受如此高昂的护理费用。因此，长期护理的给付方式对社会和家庭都是一个不容忽视的问题。基于电子健康档案及长期护理服务对象自身的特点（家庭、经济、健康、失能、医疗保险等）,我们建立了长期护理服务对象给付分级模型，如图1所示。

图1 长期护理服务对象给付分级模型

1.3.3 调动全社会的力量建立依托电子健康档案的以健康需求为中心导向的长期护理服务网络（如图2）

调动全社会的力量建立依托电子健康档案的以健康需求为中心导向的长期护理服务网络，首先按人群建立电子健康档案通用模板（参见本文前面阐述的建立及完善高效化、一体化、标准化、共享化、互通化、动态化的全民电子健康档案）；居民以家庭为单位自主到社区登记电子健康档案；新生儿出生由出生医疗机构建档；社区服务人员调取居民信息册，筛查重点遗漏人群（失能、空巢独居老人等）并建档，形成全民电子健康档案。通过电子健康档案的动态更新，网约家庭医护的随访，启动远程诊断、医疗救助、疾病应急救助等公共卫生服务系统，根据病情的轻重及电子健康档案酌情选择医院或社区医疗服务中心、医养结合的康复医院、养老院、护理院或家庭进行医疗护理康复活动，根据分级诊疗及双向转诊原则，在各级医疗养护机构及医联体中转运病人，或医疗护理服务提供者根据电子健康档案在家庭中实施延续护理、指导居家护理及健康管理：成立延续护理服务中心，通过信访、电话、网络、上门服务、病友会等形式，满足群众多层次健康需求；建立延伸优质护理服务专家团队，为各社区卫生服务中心制定个性化培训计划，进行床边查房及疑难病例讨论，通过提高各级医疗机构护士能力达到护理服务同质化；通过线上线下培训、帮带、远程指导等方式，将长期护理服务延伸至基层医疗卫生机构、医养结合机构。居民可自主查看居民个人电子健康档案，运用疾病预防体系、慢性病防控体系、健康促进体系的健康公共卫生服务资源，如图2所示。

1.3.4 长期护理服务体系与养老业、养生业、旅游业、中医产业等联合共同发展，形成医疗产业大发展的共赢模式。

2 结果和结论

建立及完善高效化、一体化、标准化、共享化、互通化的全民电子健康档案，依托电子健康档案建设以健康需求为中心导向的长期护理服务体系能满足长期护理的需要，能满足医疗卫生服务的需要，通过健康档案医疗养护机构可以全面掌握居民既往健康状况，满足争抢生命绿色通道“黄金时间”的需要，能较大程度的提高医疗护理服务质量，避免了很多重复的医学检查，既提高了效率，又能节省患者支出，缓解群众看病贵的问题；满足社区开展“六位一体”业务的需要，满足健康干预跟踪服务的需要，满足医疗救治、疾病预防、健康教育、健康促进、环境卫生、传染病防治、疾病筛查、心理咨询等使用公共卫生服务的需要；满足居民健康管理的需要；满足有效、合理利用医疗资源的需要，推进了大中型医院与社区卫生服务机构的医联体服务，建立分级医疗和双向转诊制度，促进大中型医院与社区卫生服务机构之间形成疾病诊治连续化管理、优势互补、业务联动的机制，最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医格局，是实现合理使用区域卫生资源的有效途径；满足医疗产业大发展的需要；满足健康信息基础资源大数据开放共享的需要。经过2年的建设，试点社区的电子健康档案覆盖率到达到95%以上，重点人群电子档案覆盖率达到90%以上，网约家庭医生和护士的覆盖率达到96%以上，失能人群长期护理保险覆盖率达到85%以上。

长期护理服务体系目前还面临着许多急需解决的问题，如电子健康档案的隐私保护问题；长期护理服务体系中病人资源的科学合理流动问题；目前尚没有完善的法律法规界定转诊标准；目前尚没有相关的政策支持补贴转诊，促进病人资源在长期护理服务体系中科学合理流动；目前尚未普及推广相关学科界定和培养长期护理服务各级各类护士，通过提高各级医疗机构护士能力达到护理服务同质化。

图2 依托电子健康档案的以健康需求为中心导向的长期护理服务网络