邹国玲，张 令，吴 群，李化静，李宏慧，戴 皓，任婉丽，赵 谦，邵 渊

(1.西安交通大学，陕西 西安 710061； 2.安康市中心医院耳鼻咽喉科，陕西 安康725000；3.西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 西安 710061)

上颌窦癌是头颈部常见的恶性肿瘤，其发病率有逐年增高的趋势[1]。上颌窦解剖部位隐匿，不易早期发现,晚期患者多侵犯鼻腔、眼眶、颅脑等毗邻结构，治疗较为困难，其远期疗效较差，然而目前尚无统一的治疗方案[2]。既往传统的手术治疗结合术后放疗对上颌窦癌的临床疗效较差，预后难以达到预期的目的。本研究回顾性改良的上颌窦癌综合治疗方式的临床应用，并与传统方法行疗效比较，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 110例患者均为西安交通大学第一附属医院2010年7月至2015年7月收治的上颌窦癌临床资料，其中男58例，女52例；年龄17～77岁，中位年龄53.8岁。分期按照AJCC/UICC的标准进行，Ⅰ期19例(17.3%)，Ⅱ期例39例(35.5%)，Ⅲ期45例(40.9%)，Ⅳ期7例(6.4%)。其中单纯手术+术后放疗治疗组患者55例。病理分期Ⅰ期9例，Ⅱ期17例，Ⅲ期27例，Ⅳ期2例；术前诱导化疗+手术+术后放疗组患者55例。病理分期Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期18例，Ⅳ期5例，两组病理分期比较差异无统计学意义。入组标准：110例收治的上颌窦癌患者均为初次诊治的病例，原发部位均起源于上颌窦，术前已行鼻内镜、CT、MRI检查，病理学检查已明确诊断。

1.2 治疗方法 入组的110例上颌窦癌患者中，55例经单纯手术+术后放疗治疗，属于传统治疗组，具体方案为：上颌骨全切或次全切除术及颈廓清术+术后根治性放疗。另55例为综合治疗组，接受术前手术+术后放疗的序贯性综合治疗，具体方案为：术前颞浅动脉插管诱导性化疗+上颌骨全切或次全切除术及颈廓清术+根治性放疗，所有患者均随访5年，比较两组患者的治疗后5年生存率及复发率。

1.2.1 术前诱导化疗方案：颞浅动脉插管：触摸到颞浅动脉搏动区，采用常规耳屏前区的纵切口，游离颞浅动脉5～6 cm；从颞浅动脉深面穿过双线，结扎动脉远心端，近心端1号线牵拉阻断血流并使动脉拉直。结扎动脉远心端旁血管前侧壁行“V”字形切口，插入动脉插管，深度约6 cm，导管接上肝素帽，并注入肝素盐水，然后注入亚甲蓝，明确上颌区域蓝染后插管。化疗用药方案：110例上颌窦癌患者按照本院传统方法进行，具体方案为：5-氟尿嘧啶(5-FU)300 mg/m2术后连用3 d、3 d后至第10天5-氟尿嘧啶(5-FU)应用150 mg/m2；第5天，第10天应用顺铂40 mg/m2(第5天、第10天)，均加入0.9%生理盐水250 ml滴注。化疗过程为减轻药物毒性，同期行静脉输液2000 ml静脉输液治疗，发挥水化作用。化疗结束后根据个人情况择期行手术治疗。

1.2.2 手术治疗方案：根据110例患者的肿瘤分期，患者的全身状况及与患者术前沟通的最终结果。110例上颌窦癌患者中行鼻侧切开上颌骨全切术(或扩大切除术)30例，行上颌骨次全切除术41例，行鼻侧切开上颌骨部分切除术39例，行同侧根治性颈廓清术23例，手术均取得了成功的效果。

1.2.3 手术后放疗：110例上颌窦癌患者行手术治疗后，术后半月施行放疗方案。放疗方案按本科室与放疗科联合制定的传统方案进行，照射靶区围绕影像学肿瘤术区边界2 cm范围，6周后放疗剂量至DT 60 Gy，7～8周放疗剂量为DT 70～75 Gy。

1.2.4 巩固性化疗：32例患者再行巩固性化疗,采用以铂类药物为主的综合化疗方案达4～6个疗程。

1.3 统计学方法 运用SPSS 18.0统计学软件分析所有数据，以率(%)对计数资料进行描述，传统治疗组和综合治疗组组间比较时展开χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

110例上颌窦癌患者临床资料均详细完整，无失访病例，5年随访率达100%，所有患者的临床症状均得到不同程度的缓解。入组的110例患者在5年的随访期中有59例患者死亡，其中31例因局部病灶复发恶化死亡，14例因远处转移或其他转移恶性肿瘤死亡，余14例因其他疾病死亡。总生存率为46.4%(51/110)。55例传统治疗组患者，31例患者死亡，生存率为43.6%(24/55)；另55例综合治疗组患者，19例患者死亡，生存率为65.5%(36/55)，两组生存率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

鼻窦恶性肿瘤是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，发病率仅次于鼻咽癌和喉癌，以上颌窦癌最为常见[3]。上颌窦在颌面部位置相对隐蔽，早期症状不明显，发现时多为中、晚期。由于上颌窦为空腔器官，位置相对密闭，且与颅底、眼眶、筛窦、硬腭等关系密切，上颌窦内血液供应较差，癌肿多侵犯周围骨壁，单一手术治疗难以达到根治效果。手术中损伤相应的神经、血管的几率较大，导致面部感觉、运动功能障碍，损伤面部外观，减低患者的依从性[4]。对于中晚期患者扩大切除手术可导致面部的重度畸形和其他的相关重大并发症，且治疗效果欠佳，整体预后较差。

上颌窦癌侵袭性较强，除上颌窦腔局部范围常可侵犯到窦腔外毗邻结构，与周围肌肉、骨、神经血管组织可发生融合，在手术安全切缘难以确定，由于颌面部特殊的解剖特点，整块切除瘤体可能会损伤大范围的毗邻重要结构，如脑组织、眶内容物等。如何能够降低手术创伤，提高上颌窦癌患者的5年生存率，尽量保证患者的生活质量临床医生共同探讨的问题。近年来随着CT、MRI等影像学技术的发展和创新，上颌窦癌的早期诊断、病变范围的界定取得了很大的进展。鼻窦增强CT可清楚显示上颌窦及周缘骨质的破坏情况，而MRI在上颌窦周围软组织的侵袭范围，是否存在颅内、眶内组织结构及范围具有明显的优势，对于上颌窦癌肿瘤结构与炎症或潴留分泌物基本上可以做到清楚的鉴别，CT、MRI影像学检查的结合可提高早期诊断的准确性，作为临床分期的依据并可发挥对预后的判断价值。

对于上颌窦癌的治疗目前为止没有统一的治疗方案及标准可循，治疗方法主要包括手术、放疗、化疗等，单一治疗方法效果欠佳，极容易导致部分肿瘤未被清理，导致术后局部复发的风险增加[5-6]。目前国内外普遍认为综合治疗疗效较为满意[7]。单一行放疗或者化疗临床治愈率较低，容易造成肿瘤的局部复发和远处转移。由于上颌窦癌位于相对密闭的上颌窦腔内，其内血供较差，放疗时肿瘤坏死物排出受限，致肿瘤细胞乏氧，势必降低放疗敏感性，致放疗效果不佳。目前上颌窦癌最有效的治疗方式是手术根治性切除治疗，但上颌窦周围毗邻组织包括眼眶、颅底，硬腭等术中均易造成损伤，且肿瘤较隐蔽，因此手术难度较大。国内外文献报告，单纯手术或单纯放疗的生存率均很低。近年来，国内外常采用经术前放疗或术前静脉诱导化疗并联合手术综合治疗的方法，取得了较为满意的临床效果。当前有的治疗方式为上颌窦癌确诊后尽快手术根治性切除治疗，患者出院2周后接受局部放疗，发挥进一步的抗肿瘤的作用。较单一手术或者放疗、化疗的方案提高了治疗的疗效。

当前的治疗模式不断改进，具体的最优治疗方案在国内外报道较多，但尚未完全达成统一，但针对上颌窦的综合治疗的模式目前已得到国内外广大同道的认可。近年来，国内外常采用经术前放疗或术前静脉诱导化疗并联合手术综合治疗的方法，取得了较为满意的临床效果。综合治疗的优势在于更好的根除肿瘤，尽量保存颌面部正常的生理功能，提高患者的生存率和生存质量。即术前开展诱导性化疗缩小癌肿病灶，并能够消灭潜在的周缘和远处的转移病灶，为手术治疗提供清晰的边界，后期的手术治疗可以明显的缩小切除的范围，尽量保存眼眶内容物、脑组织、脑神经极其分支的正常解剖结构及生理功能。由于组织去除范围明显缩小，术后患者面容可基本维持正常。术后经过2周的恢复期后进行根治性放疗，旨在消除肉眼难以发现的微小病灶，进一步加强术前诱导化疗、手术根治性切除的治疗效果。就手术治疗、放疗、化疗等单一治疗来讲，各自具有独特的优势和局限性，但联合应用可发挥对上颌窦癌的原发病灶和周缘毗邻结构所侵及的病灶发挥协调一致的作用，缩小上颌窦肿瘤的体积，使得肿瘤边界明晰，有利于肿瘤的完整性切除并减少术中播散的几率，降低患者随访期肿瘤复发和远处转移的几率，进而能有效控制上颌窦癌肿并明显地改善了预后。

上颌窦癌术前诱导化疗是通过颞浅动脉灌注进行的，颞浅动脉灌注是通过对上颌窦癌患者的颞浅动脉插入并保留在动脉腔内的硅胶管，连续滴入规范的化疗药物的一种治疗方法，经颞浅动脉置管将化疗药物输注到窦腔内，从而直达肿瘤区域，作用范围局限，使得癌灶局部药物浓度明显提高，起到高浓度化疗的作用，从而使得上颌窦肿瘤的体积变小，回缩，在局部血供未受破坏的情况下化疗药物直接高强度作用于上颌窦肿瘤区癌细胞，而化疗药物随血流循环至全身远处器官时，药物浓度已明显降低，显著减轻了化疗药物的副作用。颞浅动脉插管手术局部术区造成的损伤较小，切口容易愈合，部分晚期病人由于瘤体的范围缩小可获得手术的机会，并可有助于手术局灶的根治性切除，降低上颌窦癌复发率。

手术后的放疗可以将肉眼难以发现的残存病灶清除，可抑制癌细胞的活力，减少远处转移和局部复发的几率[8]。起到大范围、无死角的照射杀灭作用，可以很好的加强前期化疗及放疗的效果，Lund等[9]认为上颌窦癌手术后放疗的局部控制率要比手术前高。近年来，随着放疗设备的更新与精准化，特别是三维放疗技术的应用，为上颌窦癌的局部精准治疗提供新的方法，使得放疗高剂量区的形状三维方向上与照射靶区的形状接近，并在控制肿瘤照射剂量的同时，最大程度地保护上颌窦毗邻的重要器官及正常组织的结构和功能。

上颌窦癌在鼻窦恶性肿瘤中最为常见[10]，预后较差，临床上和上颌窦良性肿瘤常有相似的症状而难以鉴别，有时经历多次手术的上颌窦乳头状瘤可以癌变[11-12]，早期诊断对于预后有着最重要的影响。在确诊的上颌窦癌的治疗上，目的是为了切除肿瘤、减少其侵袭和转移的几率，提高患者的预后，当前复发和转移仍是治疗的难题[13-14]。针对手术治疗、放疗、化疗有其各自的优势和局限性统筹规划，发挥各自的优势而进行序贯治疗有着重要的意义,现行主要是手术和放疗结合为主[15]，但放疗可破坏机体的免疫系统[16-17]，导致骨髓炎等并发症[18]。针对上颌窦癌已出现复发和转移的特点，严重危害人类健康[19-20]。从长远来看，上颌窦癌行综合治疗方案逐渐会成为主流，其很好的协调融合了肿瘤各种治疗方案的优势，弥补了单一治疗方案的不足，但根据患者的个体差异调整综合治疗方案，与患者充分沟通必不可缺。在综合治疗方案中，术前的化疗为手术创造良好的条件，手术根治性切除尽量减少损伤，术后放疗进一步加强术前化疗和手术的效果。通过长期的临床资料表明，上颌窦癌综合治疗明显的提高了疗效。对于探索和创新上颌窦癌更为有效的创新方案，非常重要的是对于出院后患者的随访资料的总结，对于治疗效果行客观的评估，得出具有说服力的结论。今后在上颌窦癌的综合治疗中融合基因治疗方案和分子靶向药物治疗的部分，通过临床治疗、随访、总结使得上颌窦癌的治疗方案取得更进一步的进展。