宋海鹏，黄 敏，兰园淞

（1.防城港市中医医院，广西 防城港 538021；2.广西卫生职业技术学院，广西 南宁 530023）

脑出血起病急骤，进展迅速，降低死亡率、提高术后生存质量是神经科专家一直研究关注的问题。本课题采用联合疗法，探讨通窍活血汤在手术颅脑微创+Ommaya储液囊术后引流的脑出血患者的应用效果，旨在为临床治疗脑出血患者提供新的思路，现报道如下。

1 临床资料

1.1研究对象 选取2018 年5 月至2019 年5 月在防城港市中医医院神经外科治疗的脑出血患者120例，按随机数字表法分为两组，每组60 例。观察组男46例，女14例；年龄（49.90±13.77）岁。对照组男43 例，女17 例；年龄（48.80±12.32）岁。两组年龄、性别、血肿体积等基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2纳入标准 ①急诊入院，发病至入院时间<6 h，且经颅脑CT 检查，符合脑出血诊断标准［1］；②基底节血肿>15 ml 且破入脑室或幕上>30 ml，条件各达其一，有明显占位，符合手术指征；③年龄18～70 岁；④患者及家属知晓治疗方式、愿意配合治疗，并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①各器官功能衰竭者；②合并急慢性感染性疾病者；③有精神疾病史者；④治疗期间中断治疗者。

2 干预方法

2.1对照组 入院后采取Ommaya 囊通道引流手术，手术方法是距血肿中心最近颅表点选用额角穿刺，注意避开头皮、脑膜血管和脑侧裂、中央沟等重要功能区，常规消毒、铺巾、局麻，所有患者经颅脑CT 诊断定位，脑室出血多的一侧行侧脑额角穿刺引流，出血少的一侧行侧脑室穿刺，置入Ommaya 储液囊并埋于前额部皮内，外接引流装置。术后处理：患者回病房妥善安置，约4～6 h 放开脑室引流管，约1～2 h 后再注入尿激酶1 次，再于4～6 h 后再放开，行脑侧外引流约1周，拔出引流管后置入Ommaya 储液囊引流，如此反复进行，直至无明显陈旧性积血流出，其他处理包括监控基本生命体征、保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、吸氧、控制血压、控制血糖、预防并发症、防治感染尤其是控制颅内感染等，观察治疗28 d。

2.2观察组 在对照组治疗基础上运用通窍活血化瘀法，方用通窍活血汤［2］化裁。处方：红花9 g、桃仁12 g、赤芍6 g、红枣10 g、川芎6 g，老葱3 根，生姜10 g、黄芪20 g、麝香0.2 g、蒲黄9 g、莪术10 g、三七10 g。兼证加味：兼热毒内蕴者加生大黄3 g、黄芩10 g、山栀子10 g、全瓜蒌20 g、茯苓20 g；兼痰浊阻络者加陈皮15 g、半夏15 g、茯苓15 g、全瓜蒌30 g；兼肝风内动者加生石决明30 g、钩藤15 g、天麻12 g。每日1剂，经鼻饲或口服，观察治疗28 d。

3 疗效观察

3.1观察指标 监测两组入组当天、14 d、28 d 的颅内血肿体积；评价入组当日、3 个月后Barthel 指数。记录治疗期间不良反应发生情况。

3.2疗效标准（自拟） 基本治愈：0 级病残；显著进步：神经功能缺损评分［1］减少21 分以上，神经功能缺损程度1～3级；无变化：神经功能缺损评分减少或增加<8分；恶化：功能缺损评分增加≥8分或者死亡。

3.3统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以“±s”表示，采用成组或配对t检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用两独立样本的非参数检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

3.4结 果

3.4.1两组Barthel指数及血肿体积比较 两组治疗前Barthel 指数及血肿体积比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后第14 d、28 d，观察组血肿体积低于对照组，治疗后3 个月，Barthel 指数高于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组Barthel指数、血肿体积比较 （x±s）

3.4.2两组不良反应情况比较 两组不良反应发生 率比较，观察组低于对照组（χ2=8.076，P<0.05）。见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较 （例）

3.4.3两组疗效比较 两组总显效率比较，差异有 统计学意义（χ2=4.658，P<0.05）。见表3。

表3 两组疗效比较 （例）

4 讨 论

既往脑室出血往往采取开颅进行手术清创，但创伤大、并发症多，年老体弱患者无法耐受。随着立体定向技术及CT 导引定位技术的发展，脑出血微创血肿引流术应用越来越普遍［3-4］。近年来有医院使用神经内镜微创手术清除脑内积血，取得了较好效果，但锥颅引起的颅骨微碎片间接刺破微小血管或脑组织，术后原发病灶再次发生血肿，还有手术材料因素等原因导致效果仍欠理想。单纯钻孔脑室引流容易导致血块堵塞和引流失败，而经常性的尿激酶脑室灌注引流也容易导致颅内感染甚至引发脑积水［5］。有研究探讨双通道的微创术治疗脑出血的效果，其方法略优于单纯钻孔引流［6］。

Ommaya 储液囊是Ommaya 于1963 年发明的一种引流装置，由一个埋在头皮下的储液囊和插入侧脑室前角的引流管连接而成，根据治疗目的不同，适用于神经系统感染、药理学、脑脊液的细胞学等实验研究［7］。本课题在此基础上采用了Ommaya 储液囊进行脑室引流，结果显示既能迅速缓解临床症状，又能针对血性脑脊液及梗阻性脑积水进行多次抽液，而且穿刺针头细，不易感染。但Ommaya 储液囊的作用只是引流，对于患者术后治疗仍需要药物辅助治疗。

近年来中医疗法在诸多脑血管疾病治疗中逐渐得到应用，尤其是易残留肢体功能障碍的脑出血患者，成为中医临床研究热点［8］。迟大鹏等［9］、赵晓荣等［10］、郝书锋［11］、姚东坡等［12］利用胆南星、郁金、石菖蒲等中药制成醒脑通窍汤剂联合软通道微创术治疗高血压脑出血，术后苏醒时间、术后并发症发生率、Barthel 评分均优于对照组。中医将脑出血归属于“中风”范畴，认为其发病主要由于血溢脑脉之外，发病后离经之血聚集不散，阻塞脑络，损伤神机，此病发生后会导致患者言语不畅、肢体偏痿，故脑出血虽为出血性中风，中医认为仍应该配合中医活血化瘀法进行治疗［2］。通窍活血汤出自《医林改错》，其中麝香辛香走串，上行至头巅，活血化瘀，行血中之瘀滞，开经络之壅遏，通经散结止痛，为君药；红花、赤芍、桃仁、川芎、三七、莪术、生蒲黄为臣药，具有活血化瘀止痛、消除脑络瘀血的作用；老葱、生姜辛温走散而上行，为佐药；红枣、黄芪益气养血为使药。诸药合用达到止血祛瘀、活血开窍的效果，临证针对兼证酌加药物，强化治疗效果。本课题采用通窍活血中药+Ommaya 储液囊引流相结合治疗脑出血患者，观察组第14 d、28 d血肿体积均低于对照组（P<0.05），3 个月后，Barthel 指数亦明显高于对照组（P<0.05），总显效率高于对照组（P<0.05），不良反应发生率低于对照组（P<0.05）；说明通窍活血汤对脑出血Ommaya储液囊置入脑室引流患者可促进血肿吸收、减轻血肿压迫脑室程度。张智慧［13］在脑出血大鼠动物实验研究中使用通窍活血汤治疗取得了较好效果，它可缓解血肿周围神经细胞变性坏死，减缓炎症细胞浸润，从而减轻颅脑水肿，经研究可能与通窍活血汤能降低MDA 含量、提高SOD 活性、清除氧自由基，从而保护神经细胞有关。诸多研究证实，使用醒脑通窍中药有活血化瘀、开窍醒神和改善大脑缺氧、语言障碍、口齿不清等作用，可加速病情恢复，降低后遗症发生率，提高生活质量，对促进患者康复具有重要意义。

综上所述，在常规治疗的基础上运用通窍活血汤，有助于患者日常生活活动能力的提高和疾病的康复，值得推广。