李婧，王志峥

（1山西中医药大学，山西 太原；2山西省中西医结合医院，山西 太原）

0 引言

过敏性鼻炎（anaphylactic rhinitis，AR）指特定个体接触过敏原，导致IgE介导的炎症介质释放，多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性、反应性和非传染性炎症性疾病。其典型临床症状是阵发性喷嚏、鼻痒、流清水涕（有些儿童可有浊涕、黄稠涕）、鼻塞，鼻镜下鼻腔黏膜苍白或呈淡灰色，可见水肿。该病亦称变应性鼻炎，是小儿时期常易罹患的疾病，尤以2-6岁的学龄前儿童多发[1]。一年四季均可发生，尤以秋冬为著，有些患者在突然的气候改变下，接触冷空气、花粉、动物皮毛、尘螨时诱发或发作更为显著。其发病率高，病情易反复、病程缠绵、难以根治并且常伴有哮喘。过敏性鼻炎对应于中医“鼻鼽”。中医把整体观念和辨证论治充分运用于治疗儿童AR，三因制宜，以全面调节脏腑功能，激发身体正气，标本兼治，减少复发，且副作用小，有效同时安全，在治疗中有不可替代的自身优势，值得临床推广学习。

1 病因病机

关于过敏性鼻炎的病因病机，大多数医家认为，内因为脏腑功能失调，主要责之肺脾肾三脏，此为发病之根本；外因为风寒、异气之邪侵袭鼻窍，此外还有一些医家认为火热为该病致病因素。

2 儿童鼻鼽病因病机

2.1 脏腑娇嫩，外邪易袭

儿童特有的生理特点决定了儿童AR的病因病机与成人同中有异。其脏腑娇嫩，形气未充的生理特点突出表现在肺、脾、肾三脏。鼻鼽的发生恰恰与这三个脏腑虚损密切相关。因此，六淫疫气更易侵犯儿童。

2.2 肺经郁热,上犯鼻窍

小儿为纯阳之体，从两个方面来理解。一是生理上，以阳为用。二是病理方面，六淫侵犯儿童后易从阳热化。此类患儿多为肺经素有邪热郁伏，复感外邪。风邪终年常在且无孔不入，“风性善行而数变”、“风性瘙痒”都与变应性鼻炎起病迅速、鼻痒等特点相吻合，故鼻鼽发作常以风邪为主。风为百病之长，易袭阳位，轻扬开泄，以致腠理疏松，他邪乘机侵袭，合而伤人。一则风兼热邪，与肺经伏热两阳相合。二则风兼寒邪，易化热化火。均导致热郁肺经，发为鼻鼽。

2.3 胃肠积热，熏蒸鼻窍

阳明经多气多血，手阳明大肠经上夹鼻孔，足阳明胃经起于鼻，阳明经郁热易上犯于鼻，熏蒸于鼻，鼻窍为风邪所诱发,致鼻痒、喷嚏、鼻流清涕、鼻塞发作[2]。因小儿“脾常不足”,小儿脾主运化的生理功能尚未健全，又因其生机勃勃、发育迅速，对营养物质的需求相对较成人多，饮食不知节制。此外，家长溺爱，以致喂养不当。脾运化失职，胃腐熟不及,故常有乳食积滞，日久郁而化热，形成胃肠积热。故认为，肺经郁热复感外邪兼胃肠积热在小儿变应性鼻炎是常见证之一，应予以重视。

3 防风通圣散的选方依据

肺经郁热复感外邪，应予邪以出路，使邪从肌表向外而出。汗法善于解除表证和邪有外出趋势的病证。儿童过敏性鼻炎以接触变应原（外邪）后可见连串的喷嚏，流涕，可看作机体祛邪外出的一种表现方式。因此，在疾病初期，兼有外邪可予汗法祛邪愈疾。肺经郁热兼胃肠积热，热者寒之，宜清解肺热，兼清胃肠积热。对于胃肠有形之邪热，在清热的基础上，可用下法通利。防风通圣散集汗、清、下等法于一方，分消表里，且兼顾气血，使表邪得解，肺及胃肠积热得清，积滞得下。

刘完素在《素问玄机原病式》注释了“鼽”与“嚏”的含义，并认为二者皆属火热为病。其治疗鼻鼽的相应方剂见于《宣明论方》的神芎丸和《素问病机气宜保命集》的防风通圣散[3]。《景岳全书·卷二十七·鼻证》：“若风寒兼火者，即防风通圣散之类亦可用。”张子和《儒门事亲》，在因风鼻塞医案中采用汗法，选方通圣散祛风使鼻立通。因此选用防风通圣散治疗鼻鼽在古籍中有迹可循。

4 防风通圣散加减的方药解析

防风通圣散见于刘完素的《黄帝素问宣明论方·风门》，为刘完素的代表方剂，该方主治“风热怫郁，头目昏眩，耳鸣鼻塞，胸膈痞闷，肠胃燥热结，便溺淋闭”等证[4-8]。防风通圣散加减由防风、荆芥、麻黄、薄荷、辛夷、黄芩、桑白皮、栀子、石膏、大黄、升麻、乌梅、川芎、当归、芍药、白术、甘草、生姜18味中药组成，是导师根据自己多年的临床经验，在防风通圣散的基础上加减化裁而来，以疏风通窍，清热通便为法，主要用来治疗肺经郁热复感外邪兼胃肠积热型鼻鼽。

方中防风发散祛风，为治风邪要药，且甘缓微温不峻烈；荆芥与防风为对药，二者均能祛风散邪，且药性缓和，可广泛使用于风寒、风热或寒热不明显者；麻黄功善发汗解表、宣肺通窍；薄荷有一定发汗作用，疏散风热，且本品清扬升浮，芳香通窍；辛夷辛温发散，通鼻窍，内能升达肺胃清气，外能祛除风寒邪气，为治疗鼻塞流涕之要药。以上五味共为君药以疏风散邪、通利鼻窍。黄芩清热燥湿，泻火解毒，善清泻肺火及上焦实热；桑白皮清泻肺热；栀子清热泻火，又能利小便、使邪有出路；石膏生用清热泻火，除烦止渴，善清肺胃之火。此四味药物共为臣药共奏清泄肺胃热邪之功。大黄善泄热通腑，使结热从大便而下；升麻清热解毒，升而能散，有“火郁发之”之意，二者也同为君药。本方应用发散类药物较多，易耗伤肺气，少佐乌梅收敛肺气，敛津止涕。火热邪气易耗气伤血，予川芎、当归、芍药养血和血，白术、甘草、生姜健脾和胃，并监制苦寒伤胃。全方以汗法祛外邪，以清法除肺胃肠热，并以下法解胃肠有形积热，且兼顾气血，祛邪而不伤正。

5 验案一则

初诊2020年9月3日：患儿，男，6岁，主诉“反复鼻塞、喷嚏1个月，加重3d”。患儿1个月来反复鼻塞、喷嚏，发无定时，时流清涕、时流黄浊涕，无明显鼻痒，曾到省儿童医院诊治，予“布地奈德鼻喷剂”喷鼻及自行使用“生理海盐水”洗鼻等治疗，治疗后鼻塞有缓解。3d前外出游玩，饮食不节受风后，出现上述症状加重，平素喜食零食、肉食，口干、口气重，大便干结。刻下症：鼻塞明显，喷嚏、流涕，口干，口气重，纳呆，大便2日未行，小便偏黄，量可。查体：唇红，手心热，咽充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音及干湿性啰音，心腹未见明显异常，舌质红，苔白中厚黄腻，脉滑数。既往有过敏性鼻炎、湿疹史。根据患儿症状体征，四诊合参，诊断为鼻鼽，系肺经郁热复感外邪，胃肠积热，故治以祛风通窍，清热通便。处方防风通圣散加减（免煎剂）：防风8g、荆芥6g 、麻黄4g 、薄荷8g、辛夷6g、黄芩8g、桑白皮10g、栀子8g、石膏10g、大黄4g、升麻4g、乌梅10g、川芎8g、当归8g、芍药8g、白术8g、甘草4g、生姜6g。5剂，日1剂，水冲服，早晚分服。嘱其服药期间合理饮食，忌生冷、油腻。

二诊2020年9月10日：5剂后患儿偶有鼻塞，流涕、喷嚏较前明显减轻，口干、口臭不明显，精神可，食欲一般，二便调。上方基础上去麻黄、薄荷、大黄、川芎、当归、芍药，加焦三仙各10g、莱菔子10g、陈皮6g、枳壳8g,5剂。

三诊2020年9月17日：患儿诸症皆不明显。方用玉屏风散：炙黄芪9g、白术9g、防风6g、大枣6g，继服1月，随访未在复发。

6 体会

对过敏性鼻炎病因病机的认识尚无统一定论，但多医家认为其内因多责之于肺、脾、肾不足，外因六淫邪气、异常气候变化等诱发[5]。《幼科要略》所云:“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”[6]，小儿为纯阳之体，感邪更易从阳化热，邪热郁伏肺经。小儿“脾常不足”，易为饮食所伤，导致食积，郁久化热。内因责于肺经郁热兼胃肠积热，外因责于风邪诱发，以祛风通窍，清热通便为治疗方法，立方为防风通圣散加减，取得了良好的临床疗效，不可仅仅局限于肺脾肾虚以及外邪袭肺。