史隽隽

（山西省临汾市中心医院，山西 临汾）

0 引言

肝胆外科结合胆漏不是单一的原因，而是不同的情况，在治疗原则上也有区别；接受及时有效的腹腔流动，可以有效地避免手术后的严重并发症，反之亦然，如果治疗不正确，在临床实践中，经手术后胆囊的发病率较高。这种并发症不仅会延长住院时间，增加患者的经济负担，要想减少该并发症的发生，就要高度重视渗漏问题，深入分析原因，采取有效的应对措施[1]。本研究为了分析肝脏外科手术后临床原因，结合分析结果，提出有效的解决方案，方法是本院在2017年1月至2018年6月进行肝脏外科手术后，选定30个患者为研究对象并选择随机选择方式深入分析发生胆漏的原因，同时观察保守治疗和手术治疗的效果，研究结果表明胆漏与多种原因有关，其中主要原因是操作人员的技术水平、胆管不扎或不结实或患者的身体状态。全体患者中有27人在医院成功接受了治疗剩下的已经出院3个月后痊愈治疗效率达到100%。为了分析肝胆外科手术发生胆漏后的护理措施及效果，本研究进行了具体详细的阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2017年1月至2018年6月，对30起肝病和胆囊手术引起的胆囊泄漏进行了研究。其中男性为12例，女性为18例。选择的患者符合以下标准：手术后胆囊的存在及其持续时间为3d，腹部和隔膜下的液体存在；通过对比血管造影检查胆管损伤胰岛素；而临床疼痛主要是有限制的或扩散性的；腹部泄和需要去除胆汁。

1.2 分析

开腹胆囊切除术实施后肝管完全被清除是胆囊流失的主要原因。手术后渗漏与胆囊相吻合。急性炎症期胆囊管钛灯不坚固、胆囊管结扎线条脱落、胆管脱落、胆管受损肝叶切除术间断面胆管脱落、不结扎或松弛，肝断面胆管淤血障碍，肝胆内部管诱导障碍，界面漏水，门胆管癌治愈术之吻的接合技术不严密，有梗塞性黄疸和营养不良，接合缝合技术不细致，胆囊和肠子接合不良，有障碍性黄疸和营养不良[2]。

1.3 护理方法

（1）一般护理。手术结束后，护理人员应密切观察其生命体征指标，尤其是对于腹部的症状和体征、引流管及引流液情况等。如患者术后出现不明原因的腹部不适、体温升高、引流液异常等疑似胆漏的情况应及时告知患者的主管医生，并积极配合医生进行对症处理[3,4]。胆漏患者需要长时间平卧或臀部稍抬高以保障引流畅通，从而导致患者的活动范围受到限制。此时护理工作人员应主动关怀患者，帮助患者勤翻身，预防压疮；注意观察引流管周围皮肤是否发生了炎症反应，如果发现有胆汁流出，应为患者及时进行氯化钠溶液清洗并涂抹氧化锌软膏。（2）心理护理。胆漏患者由于对自己疾病预后的担忧，往往会出现恐惧等负性情绪。因此，护理人员应积极主动地与患者及家属进行交流，为其介绍疾病和此次手术的相关情况、放置引流管的重要意义，以减轻其心理压力。同时观察患者的心理动向，掌握引起患者负性情绪的原因，并给予针对性的疏导或专业性的心理治疗，有效提高患者的治疗与护理配合度、依从性，营造一种良好的护患、医患关系，加快患者的术后恢复进程。（3）引流管护理。确保胆漏口周围不再有胆汁，并逐渐闭合是保守治疗胆漏的关键所在，主要措施是要对胆汁进行充分的引流[5,6]。因此，对患者的引流管进行护理的意义重大。术后应妥善固定好引流管并确保通畅；早期胆漏量较大时，可使用T管持续负压（150-200mmhg）引流7-10d，从而使得总胆管压力得到有效的降低，胆漏流出的胆汁量得到有效的减少，形成窦道之后可改变重力引流；同时，密切观察引流液情况并准确记录，发现异常立即报告主管医生并协助其进行对症处理。（4）腹腔冲洗的护理。腹腔冲洗的目的是及时、彻底地清理外漏在腹腔的胆汁及坏死组织，从而有效地促进肉芽组织生长，缩小创腔，加快瘘口愈合速度。可根据引流液的具体情况调整腹腔冲洗的压力、速度等。负压过大或过小均会导致患者的不适，例如压力过大可导致出血、压力过小可导致腹胀等。（5）饮食护理。患者在胆漏早期应禁食、水，给予其完全肠外营养，从而有效减少胆汁分泌。在患者腹痛、腹胀等不适症状消失，胆汁引流量越来越少，肠蠕动完全恢复至患者排气后，患者可适当饮用少量的温开水；如饮水后无腹痛、腹胀等异常情况的发生，则第2 d可给予患者适量的流食，注意应为高热量、高蛋白、低脂易消化的食物，并在此基础上逐步过渡至正常饮食，同时避免食用油腻及辛辣等刺激性食物[7,8]。

2 结果

在这30起胆囊渗漏病例中，11起与操作技术有关，13起与胆囊包扎有关，6起与患者的身体状况有关。共有27名患者成功地在医院接受治疗，其余3名患者出院，3个月后康复，100%的治疗有效。在最短的时间内，治疗只需要8d，最长为30d，平均为12.8d。

3 讨论

胆漏是指胃液或含有胆汁的永久性不正常流动，是肝胆手术后常见的并发症，如果不采取有效措施及时康复会出现严重后果。那么在治疗胆漏时，首先要分析胆漏的产生原因。主要由于肝外胆管损伤、不完全闭包或胆囊脱落，分析还显示，胆囊泄漏与操作人员的技术直接相关，在治疗这种并发症时，根据患者的腹膜炎症状，对其原因进行全面分析。患者进行肝胆手术之后，其较为常见的一种并发症就是胆漏，笔者分析主要包括以下几方面原因：手术操作者的经验不足，专业技能有待提升，对胆囊管的处理方法欠缺，胆囊管结扎不牢固或胆囊管被缝线切割、或胆囊次全切残端缝合不严、或腹腔镜胆囊切除术中胆囊管钛夹夹闭不全或钛夹过小，钛夹随胆囊管残端退缩滑逆而形成胆漏[9]。因解剖变异或因炎症水肿导致局部解剖不清、或因术中出血导致视野不清而盲目钳夹缝扎等误伤胆总管、肝总管或右肝管而形成胆漏；手术过程中过多使用电凝，从而导致其产生的热电效应灼伤胆管壁，形成胆漏。术中忙于止血，而忽略对肝断面细小胆管断口或破损的处理，导致胆汁引流不畅，从而形成肝断面胆管胆漏。由于严重营养不良、免疫功能缺陷或糖尿病等众多原因，导致窦道形成过程较为缓慢或形成不全，以及T管过长、拔管过早等致T管窦道或胆管撕裂，从而形成拔T管后胆漏；此外括约肌狭窄、残余结石等导致胆总管出口处胆汁流出不畅，胆道压力增加，拔管后也容易发生胆漏[10]。胆肠吻合口狭窄，导致胆汁流出受阻、或因全身情况差、创面感染等导致吻合处供血不佳、愈合不良等形成胆肠吻合口漏。应根据治疗的基本原则和病人的具体情况选择适当的治疗方法。认为胆管吻合术是治疗胆管横向损伤的最佳方法，手术前要仔细检查所有的胆囊状态，注意胆囊的解剖变异和病理变异，仔细操作肝脏，尽量多做手术，将每一个通道的肝切开绷带或缝合起来；避免追溯性去除胆囊；在此之前，作为肝和胆道手术可能导致胆囊损失，研究结果表明，在进行肝和胆囊手术后患胆囊漏症的患者人数高于控制组；手术后的实验室组，胆囊泄漏的原因是类似于控制组。

综上所述，胆漏的发生原因主要包括胆囊切除和肝癌切除等，采取针对性的治疗措施并强化护理能够提高治疗效果，缩短治疗时间，改善患者的生活质量[11]。临床医务工作者在处理胆漏时，应根据胆漏发生的具体原因，并参考患者具体病情选择合适的处理措施。