张 韬 综述，高凌云，2△ 审校

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563006；2.四川省人民医院·四川省医学科学院东院，四川 成都 610101)

随着移动电子设备5G时代的到来，远程医疗(tele medicine，TM)的蓬勃发展，同伴支持健康教育(peer education，PE)的兴起，打破了全球慢性疾病原有的传统医疗模式[1]，开创了基于APP平台下TM的诊断、监测急性加重、预后评估、生活方式干预、慢病管理的全新局面。与此同时，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)作为世界人口的第3大死亡原因[2]，排在全球疾病负担的第7位，全球患患者数1.74亿[3，4]。COPD稳定期有效管理，可减少其急性发作，改善预后。本文基于APP平台下TM的COPD稳定期管理展开论述。

1 TM

1.1 TM下的COPD远程监护COPD患者出现急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)时，往往出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状不同程度的加重，TM下远程监护COPD患者的临床症状及体征，通过TM远距离传送患者的异常体征、生理指标的变化，使得医护人员提前识别AECOPD，促使AECOPD患者及早就医，早期得到专科干预后，症状及时减轻，不仅防止了病情进一步恶化，同时也大大地缩减患者的医疗费用支出，减轻了医护人员的工作负担、减少了医疗卫生资源的浪费。最近一项Meta分析显示：远程监护显著降低COPD患者发生AECOPD的急诊就医率、入院率。与此同时，使用远程监护的COPD患者，心理健康量表得分更高，在重度COPD患者效果尤为显著[5]。Cruz等[6]也发现，远程监护可强化COPD患者的疾病认知，并增强COPD全程管理，但是，根据使用的远程监护技术的不同、监护时程长短差异，COPD患者临床获益情况也发生变化。与此同时，Jenny等[7]也发现，远程监护可作为AECOPD的早期报警器，但会由于部分患者的症状评估不准确或者受主观因素干扰，可能导致潜在的过度医疗。现阶段，COPD的远程监护生理指标主要为COPD患者血氧饱和度、血压、心率等生命体征，以及患者主诉的呼吸道症状。因此，高效、客观、实时的远程监护在临床运用中凸显重要性，值得更多RCT原始研究去得出更适用于临床实践的研究结果。

1.2 TM下的AECOPD预测COPD患者发生AE与其高入院率、高医疗费用支出、高死亡率、低生活质量密切关联。AECOPD发作频率是COPD慢病管理的核心，因此，针对AECOPD做出合理的科学预测值得广泛关注。Vasilopoulou等[8]发现，就降低AECOPD发作频次而言，TM下的远程肺功能康复训练与住院肺功能康复训练比较，两组无统计学差异。但是，TM可以降低AECOPD急诊就诊率、入院率。TM下的远程康复在COPD患者慢病管理、AECOPD科学预测具有潜在的发展前景。另外，值得关注的是，意大利一项纳入项334例COPD患者的RCT研究显示，在为期一年的随访期间，矫正两组混杂影响因素后，TM组与对照组的AECOPD入院率并无显著差别。但是，比较出院后再次发生急性加重的风险发现，TM组显著低于对照组[9]，考虑出院后AECOPD再次发生风险降低，可能与TM中远程患者的健康教育相关。因此，评估TM在预测AECOPD发作时，既需要矫正AECOPD的其它潜在混杂因素，也需要关注TM本身对于COPD患者的健康教育的作用。因此，迫切需要科技化、精确化、客观化、定量化、数字化的工具来科学预测AECOPD的发生风险。

1.3 TM下对于COPD筛查作用COPD患者的早期筛查、早期诊断、早期干预，是COPD慢病管理的先机。国外有研究报道：远程自助听诊系统，在鉴别诊断肺炎和AECOPD时，其特性度为81.8%，灵敏度为72%[10]。鉴于COPD听诊有不定性肺音的特点，从分析肺音性质的角度入手，远程数据库融合呼吸数据库中的COPD肺音、正常肺音、肺炎肺音，诊断识别率提高至99.70%[11]。以上研究给了我们很好的远程诊断筛查思路，特别在医疗资源下沉不及时、患者医疗支付能力差、随访困难时，TM对于COPD筛查，可以在不依赖影像学、实验室检查的情况下，做出初步诊断，但是诊断的特异度和灵敏度都需要进一步提升。

1.4 TM下COPD综合治疗在COPD患者综合治疗中，生活方式干预、心理沟通疏导也是必不可少的关键一环。Talboom-Kamp等[12]发现，在TM干预后，COPD临床症状量表评分(COPD Assessment Test，CAT)较干预实施前显著降低。但是有趣的是，TM干预后，COPD患者的紧张、焦虑情绪反而较干预前增加。因此，这也给了TM下COPD治疗提供了新思路，在COPD的TM管理中，TM加强了患者自我管理，但是也提醒医护人员需要关注患者的心理动态。COPD不仅作为呼吸系统的专科疾病，也是一种全身心慢性疾病，适当、科学、合理的COPD健康教育辅以心理暗示或者心理鼓励，对于COPD的TM综合治疗显得尤为重要。

2 APP平台

2.1 APP平台运行模式及服务功能APP平台主要分为患者端和医护端，患者端采集并传送患者信息，包括主观资料(COPD症状主诉等)，客观资料(心率、血压、指血氧饱和度)，在APP平台上，COPD患者信息资料可以通过数据表格、图片、动态视频等传送至医护端。医护端通过数据分析、处理、危急值报警提示器，促使医护人员及时处理患者病情变化。此外，APP平台上，医护人员可以对患者予以COPD健康教育、用药咨询、生活方式干预，并且实时记录患者医嘱情况，考核患者治疗的依从性，并对患者及时进行治疗方案调整，整体提升COPD患者疾病管理质量。

2.2 COPD患者的APP普及率和依从性智能APP运用于COPD慢病管理中，COPD患者的健康获益与多种影响因素相关。这些因素可分为主观因素(APP在COPD患者中的普及程度、COPD患者APP操作技能掌握程度、COPD患者对于APP管理的依从性)和客观因素(APP数据分析整合能力、APP数据传送连续性、APP的健康宣教程度)。此外，由于患者作为健康管理的APP运动者和物质承担者，因此患者的主观因素可一定程度上影响其健康获益。Hermosa等[13]开展的一项多中心的队列研究，在为期6个月的随访期间，COPD患者的依从性会随着COPD严重程度、年龄、共病等变量变化而发生变化。与此同时，该研究显示：当存在吸烟成瘾、严重呼吸困难、抑郁症、肥胖等危险因素时，COPD患者对于APP管理依从性较低。因此，简单化健康管理APP的操作流程、通俗化COPD健康宣教、亲民化APP使用价格、推广APP使用普及率、提高患者线上医嘱依从性，是未来健康管理APP运用于COPD全程管理的新方向。

3 PE

3.1 COPD患者PE干预模式①筛选同伴健康教育者：教育者掌握一定的COPD知识、自律性强、医嘱依从性高、富有责任心、组织能力强，能够树立良好的传播者和行为指导模范。②医护人员COPD健康宣讲：医护人员对患者及健康教育者进行COPD知识健康宣讲，提供COPD防治知识专业咨询，促进教育者与被教育者的沟通交流。③定期定时定点考核COPD患者PE得分：医护人员可以定期定时定点以不同形式来考核目标管理人群的COPD知识掌握情况，比如采用问卷调查形式(门诊随访次数、CAT评分、药物治疗方案剂量及疗程、医嘱依从性、AECOPD再次入院率、肺功能康复情况等)。因此，应用于COPD的PE干预模式多样化、定量化、标准化、定期定时定点考核将会是PE的新方向。

3.2 COPD患者PE匹配方式PE的匹配方式是PE成功运用的重要一环，精准、合适、高效、适用性强的匹配，不仅能激发受教育者的参与积极性，还可以提高COPD患者PE的依从性，这是PE高质量开展的重要影响因素。Catherine等[14]发现，在为期12个月的PE后，AECOP患者的吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroid，ICS)的治疗依从性显著提高。与之相反，Hope等[15]发现，PE并未能提高AECOPD患者的ICS治疗依从性。进一步思考上述两项观察性研究的研究结果不同，可能与同伴教育者资质不足、PE不恰当匹配方式、受教者依从性低下相关。因此，在今后的研究中，应该把PE教育者的传播资质、教育者与被教育者的精准匹配作为PE的关键一步。

4 COPD稳定期管理

4.1 COPD稳定期管理目标COPD稳定期，是指COPD患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。因此，预防并减少AECOPD发作是COPD稳定期管理的核心目标。减少AECOPD发作不仅可以减轻患者症状、降低AECOPD入院率、病死率，提高患者生活质量，同时也很大程度减少了患者医疗支出、医护人员工作负担、社会医疗经济负担[16，17]。除此之外，COPD作为呼吸系统症状为主的全身心慢性疾病，COPD稳定期管理目标有更高层次要求，即进一步减缓肺功能下降，改善患者通气功能，加强生活方式干预，使得患者的心身状态达到一种不受COPD病理生理干扰的状态。

4.2 PE在COPD稳定期中的意义无论是医患沟通，还是PE，对于COPD稳定期患者的临床获益都是无可厚非的[18]。PE应用于COPD稳定期管理，不仅有利于提高患者依从性，而且也为COPD患者提供持续的信息传递、经验分享、慢病管理支持、情感共鸣[19]，间接增强COPD患者的医疗信任感，提高了患者治疗满意度。另一方面，在PE中，同伴支持教育者正面、积极的言辞可以激励被教育者更好地进行肺功能康复训练，进一步延缓COPD患者肺功能恶化[20]。与此同时，COPD作为典型慢病，病程长、症状多、易反复、生活质量降低、治疗效果欠佳，COPD患者容易并发心理障碍，PE通过减轻或消除患者焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪，疏导不良情绪，改善心理状态，使COPD患者积极配合医护人员治疗[21]。但是，要实现COPD健康宣教的获益最大化，需要充分考虑健康教育传播者专业资质、受教育者自身素养及依从性、受教育者健康行为执行力、完善的健康行为监督督促系统、教育者与被教育者匹配程度等影响因素。所以，在COPD稳定期管理措施中，除了科学运用COPD稳定期管理指南以外，更加需要个性化、全面化、人性化，做到信息可及时反馈、临床收效可精确评估、具有人文关怀的管理措施[22～24]。

5 展望与小结

目前，针对COPD稳定期管理模式，尚未形成统一标准，尤其是以PE为导向的远程医疗APP平台线上COPD稳定期管理还有很大的研究空间。现阶段，以PE为导向的APP平台监测、管理、随访、评估COPD稳定期尚处于起步阶段，这种“医院-社区-家庭”模式的新型COPD稳定期管理模式，多在大中城市教学医院试点运营，基层医疗机构中临床实践运用较少。因此，在今后的研究值得进一步探索：①不断完善拓宽新型COPD稳定期管理模式的适用地区、适用患者范围；②推出更加高效、客观、实时的远程监护，提高COPD全程监测的灵敏度、特异度；③定量化、智能化工具来预测AECOPD；④优化APP操作流程，扩大APP使用普及率；⑤在PE中，提倡教育者与被教育者的精准配对；⑥强调COPD稳定期全身心状态管理，全面改善患者生活质量。结合我国当前COPD流行病学现状和特点，运用远程医疗技术，制定适合我国COPD患者的管理模式，将给COPD稳定期管理提供新思路。