鲍安飞

(大连大学附属中山医院 神经外科一,辽宁 大连 116000)

0 引言

颅内动脉瘤多为发病于颅内动脉管壁上的异常膨出，是导致蛛网膜下腔出血的首位要因。颅内动脉瘤的发病因素复杂，目前关于颅内动脉瘤的发病机制尚未明确，有文献报道认为该病可能与颅内动脉管腔压力升高、管壁缺陷等存在关联，同时血管炎、高血压以及脑动脉硬化等也是颅内动脉瘤的风险要素。随着3D血管造影广泛运用、神经介入技术日渐成熟、新型栓塞技术以及栓塞材料逐步研发，推动了血管内介入治疗的应用和推广，有助于增强其有效性及安全性[1-2]。颅内动脉瘤血管内介入治疗体现了康复快、损伤小等优势，已发展为颅内动脉瘤治疗的主要途径。目前介入治疗多以身体耐受不良、难以开展开颅手术或开颅不成功的病患为主，其主要通过股动脉穿刺将微导管送至动脉瘤囊，并辅助各类材质弹簧圈促进囊内血流消退，继而控制再次出血的危险性，以实现良好疗效。

1 单纯弹簧圈栓塞术

单纯弹簧圈栓塞术主要通过单纯利用弹簧圈栓塞动脉瘤，且无需支架、球囊等栓塞手段辅助，多运用于窄颈动脉瘤患者[3]。单纯弹簧圈栓塞术的使用原则为先采取3D弹簧圈成篮技术，后行3D或2D弹簧圈顺次填塞，确保各弹簧圈处于相应位置，并行导引导管造影，保证弹簧圈位于动脉瘤内，没有突入至载瘤动脉，之后再行弹簧圈解除，以保持紧密填塞。在现阶段已逐步淘汰了水压解脱弹簧圈以及机械解脱弹簧圈，多采用电解脱弹簧圈，目前国内的弹簧圈多来源于进口，且Jasper作为国产弹簧圈也正在不断尝试运用至动脉瘤栓塞中[4]。

2 液体栓塞技术

液体栓塞剂栓塞的治疗机制在于利用液体栓塞剂进至瘤腔和瘤腔血液，并及时凝聚为固体栓塞动脉瘤。醋酸纤维素聚合物是当前利用率较高的栓塞剂之一，将其溶解至二甲基亚砜，并增加适量三氧化二铋即可制作成一种液体栓塞剂，在醋酸纤维素聚合物接触血液后，二甲基亚砜快速弥散，醋酸纤维素聚合物在5min后可根据动脉瘤大小及形态凝固[5-6]。有国外学者曾在保护球囊后将ONYX(成分主要包括EVOH)注入，以降低远端栓塞风险。若可有效解决液体栓塞剂进至动脉瘤腔后不往远处移动的问题，且能够降低栓塞剂毒性，则液体栓塞剂应用于颅内动脉瘤治疗中也有着一定的发展前景。

3 球囊再塑型技术

球囊再塑型技术是一种在保护球囊的基础上将弹簧圈填至动脉瘤腔内的有效手段。将微动脉瘤腔内置入导管，同时将不可脱球囊放置在动脉瘤开口位置，在载瘤动脉内将球囊充盈，并封闭瘤颈，向瘤腔内通过微导管置入可脱弹簧圈，将球囊排空，如果弹簧圈处于平稳状即可进行解脱，未稳定则继续调节或更换；重复以上操作，直到动脉瘤有效填塞[7]。球囊再塑型技术可以预防弹簧圈通过瘤颈逸至载瘤动脉，同时多次充盈球囊有助于弹簧圈致密挤压，增加动脉瘤的有效栓塞率[5]。此外，球囊再塑型技术也存在不足之处：①球囊多次充盈易引发血管痉挛或导致血管内皮损伤，以致发生迟发性狭窄；②载瘤动脉的暂时性闭塞可能会造成缺血性脑卒中；③充盈球囊会导致载瘤动脉或动脉瘤破裂；④不适度填塞可致动脉瘤破裂；⑤将弹簧圈解除后移位，同时累及载瘤动脉；⑥产生假性动脉瘤或是主动脉夹层[8]。有一项临床研究选取了22例患者参加中期造影(术后19个月)以及临床随访，除1例外其余均通过造影证实取得完全闭塞。

4 支架辅助栓塞技术

支架辅助栓塞是一种于动脉瘤颈周围的载瘤动脉释放支架，并于动脉瘤内确保弹簧圈稳定的介入栓塞方式。初期的颅内支架缺乏自膨胀性，支架等需借助球囊扩张，故支架释放是一项较为复杂的进程，具有较高的围术期并发症发生风险。现阶段所应用的新一代颅内支架已经配备了自膨胀能力，同时体现出高支架柔顺性、可视性显著、支架释放简单等优势，并有利于降低围术期并发症发生风险。此外，支架辅助栓塞技术能够有效增强颅内动脉瘤治疗的适应证，多部分动脉瘤可以利用支架辅助栓塞治疗，且支架辅助栓塞能够在增长动脉瘤栓塞率的前提上控制复发率，因而支架辅助栓塞在临床中的运用日益普遍[9]。但值得注意的是，相较于球囊辅助栓塞及单纯栓塞患者，支架辅助栓塞动脉瘤者在围术期发生血栓栓塞的不良事件更为显著，同时需长期采取二联抗血小板药物治疗，也可能需终身行抗血小板治疗。

在支架辅助栓塞动脉瘤中，抗血小板治疗是其中的主要内容，在干预前后进行适当的抗血小板治疗，有利于降低围术期发生血栓栓塞的概率。氯吡格雷及阿司匹林是当前常用的抗血小板药物，氯吡格雷对一些群体无反应是造成抗血小板治疗无效的重要因素，为此在干预前需要综合评估血小板功能[10]。此外，单支架在通常情况下即可完成动脉瘤治疗，但动脉瘤多发于动脉分叉部，需保护2个或是更多的载瘤动脉，继而衍生出了多支架辅助栓塞技术。

4.1 Y型支架释放技术

Y型支架释放技术是利用2枚支架先后释放，以实现宽颈动脉瘤累及2个分支的保护目的，2枚支架的形态表现为“Y型”。位于分叉位置的宽颈动脉瘤通常会同时累及两侧分支，置入单一支架难以起到理想的保护效果，而对于这类极其宽颈动脉瘤的临床治疗，Y型支架植入有助于提供良好的改善路径。但Y型支架植入技术也具备一定缺陷，多支架植入技术会导致操作难度提升，同时在植入期间，第二枚支架经过第一枚支架网孔时可能有一定的难度，实施不当还会促使第一枚支架移位，增加局部支架网丝结构，加剧了血栓栓塞危险性。

4.2 水平支架释放技术

水平支架释放技术需要将支架系统经过willis环的后交通动脉或前交通动脉运送至颈内动脉或基底动脉分叉位置，并要求将支架由分叉后的1个分支释放至另外的分支，在动脉瘤的瘤颈部位水平覆盖[11]。在分叉部宽颈动脉瘤治疗中，这可作为一种较为良好的支架植入手段，但运用此策略的前提是前交通或后交通动脉较为粗大，同时无法处理大脑中动脉分叉位置的动脉瘤。

5 覆膜支架技术

对于宽颈、巨大、梭形动脉瘤的患者，覆膜支架技术是其临床救治的良好选择。覆膜支架技术的治疗目标主要是将主瘤动脉重建，促使血管壁缺损封闭，常规栓塞治疗主要是为了填塞动脉瘤腔。2002年首次对覆膜支架应用于梭形动脉瘤、宽颈动脉瘤的治疗进行报道，且我国也有相关研究通过颅内专用Willis支架对动脉瘤进行诊治。在对血栓形成与内皮增殖进行诱导时，覆膜支架有着较强作用，而且硬度大，顺应性不佳，在迁曲部位动脉瘤中较难准确到位，还可能引发分支动脉闭塞，于球囊扩张支架拉伸迁曲血管期间还会导致动脉破裂，因此当前只运用至位置低、没有重要分支血管的颈内动脉和椎动脉部分动脉瘤中，对于有着良好顺应性和柔软性的颅内专用自膨式覆膜支架还需进行深入发[12]。

6 血流导向装置

血流导向装置属于一类创新的密网支架，该装置特征体现为较小的网孔以及较高的金属覆盖率，可以促进载瘤动脉内血流作用变化，并有助于改善瘤颈处血管内膜。血流导向装置的编制金属丝直径较小，可以确保大部分穿支血管的血流不会有太大影响[13]。虽然血流导向装置可以增强动脉瘤的栓塞率，同时能够控制其复发率，但血流导向装置会显著升高围术期血栓栓塞的发生风险，而氯吡格雷无反应是加剧围手术期血栓危险性的关键原因之一，故此在干预前及围术期需要通过抗血小板治疗以减少该风险[14]。有研究指出，干预前应当分析血小板功能抑制程度，若血小板功能控制不佳则可以选取替格瑞洛等药物治疗，或是在术前24小时内施以单次600毫克氯吡格雷服用，可以减少围术期血栓发生。

7 双微导管技术

新的双导管技术是于瘤腔内通过2根微导管填入2个以上的弹簧圈，同时利用弹簧圈的相互作用产生稳定的篮，增强弹黄圈的填塞紧密程度，并有利于提升瘤腔内稳定性，运用于大型动脉瘤治疗中有着良好前景[15]。魏海亮,李翠君,刘吉祥[16]等学者在采用双微导管技术治疗时总结了以下几方面的注意事项:①1根6F的导引管内能够通过2根lOF或14F微导管；②采取不同的微导管便于进行体外鉴定；③需要结合动脉瘤的位置、大小及形态等对微导管头端塑形；④第1枚弹簧圈植入尤为重要，会有效影响载瘤动脉及成篮稳定性。

8 结论

综上所述,颅内动脉瘤是临床发病率较高的脑血管疾病，主要由局部血管障碍而诱发脑血管瘤样突起，由于目前依然欠缺颅内动脉瘤的针对性预防策略，因此仅能以治疗为主，开颅手术与介入治疗是当前常用的颅内动脉瘤治疗路径，但开颅手术由于具有较大的创伤性，易导致脑组织供血缺乏而造成脑梗死，因此使用受限，介入治疗体现了微创的优势，因而更具有安全性。在进行颅内动脉瘤治疗时要求综合评估脑血管的影像学诊断结果、引发动脉瘤的高危因素等以给予有效干预，最大限度减少出血危险性，避免发生脑血管痉挛等不良反应，以及时抑制疾病风险。