买热叶木姑·艾沙，吴佩玲

(新疆医科大学第二附属医院口腔科，新疆 乌鲁木齐 830000)

0 引言

残冠/残根是由牙齿龋坏、外伤等因素造成的牙冠大部分缺损或基本缺失而依然留有天然牙根。如忽视治疗，细菌通过各种途径到达根尖，产生炎症，甚至可能发生肿瘤性恶变[23]。所以临床上通过根管治疗及时有效阻止这种根尖周炎的产生，恶变情况的发生至关重要。随着桩冠的发展[21-22]，大量牙冠重度缺损的患牙得以修复。但是，经过牙髓治疗后的残根/残冠，往往伴有牙冠的大面积缺损，直接行牙体充填治疗很难得到良好的治疗效果。因此，常常需要对其进行桩冠修复[1]来增加全冠修复体的固位和支持。目前常用的桩核材料主要包括金属桩，纤维桩，瓷桩(氧化锆桩)等。铸造金属桩核一直广泛应用于临床。但是,金属铸造桩的优点少。它具有易引起根折，美学效果差，存在腐蚀和细胞毒性，磁共振成像产生伪影及其难取出等不足，限制了临床应用。氧化锆瓷桩虽具有良好的生物相容性，不易发生微渗漏等特点。但是弹性模量高，易导致牙根折断，预后较差限制了临床广泛应用[16]。而纤维桩的弹性模量(20-30GPa)与牙本质(18.6GPa)接近、操作简便、良好的生物相容性、很少产生过敏、美观、透光性能良好、口腔内难被腐蚀、且容易拆除、不影响核磁成像机械物理性能等[2]，可以达到全瓷修复美学的要求并具有戴入后可重复利用的特点，因此纤维桩得到了口腔医师的信赖。但临床研究显示，纤维桩远期成功率低的最常见的因素就是脱粘[3]。这表明高的纤维桩修复成功率依靠良好的纤维桩粘接强度。下面就将影响纤维桩粘接强度的有关因素作一叙述。

1 桩道牙本质壁的不同处理对纤维桩粘接强度的影响

1.1 不同化学冲洗剂的影响

经过传统的根管治疗和桩道成形的根管，牙本质壁上会出现一层玷污层，其包括牙胶、糊剂、牙本质碎屑。由于这层玷污层的存在，粘接树脂很难渗透到牙本质小管，并对树脂的粘接效果产生影响[4]。临床上使用化学冲洗剂及其结合特定的器械来达到清除玷污层的目的，从而在一定程度上可以提高纤维桩粘接强度。

目前清除玷污层的化学冲洗剂有EDTA溶液，NaOCl溶液，氯己定，MTDA，Qmix，激光活化冲洗(LAI)技术。研究[17]发现17%EDTA溶液螯合能力较强，处理桩道牙本质1min脱矿深度为0.2u。最近的研究[5]通过比较以下几种溶液即3%过氧化氢溶液，5.25%次氯酸钠溶液与17%EDTA溶液交替冲洗，0.2%氯己定溶液，17%EDTA溶液冲洗桩道后，得出17%EDTA溶液有效去除玷污层，同时使胶原纤维塌陷，可使粘接树脂-牙本质界面产生较高的粘接强度。钟声等研究格兰根管凝胶和EDTA水溶液作用于桩道不同的时间后，结果显示，格兰根管凝胶既能有效去除玷污层，又会产生腐蚀。刘畅等[27]实验也发现，EDTA凝胶去除玷污层的能力相对高于其他几个对照组。次氯酸钠对粘膜组织具有强烈的刺激性和腐蚀性[18]，不过，临床上使用橡皮障来防止对口腔黏膜产生的损伤。NaOCl作用后释放HClO，作用于玷污层杂乱的胶原基质，能使EDTA更有效地发挥脱钙作用。但是，格兰根管凝胶与NaOCl反应时产生泡腾作用，导致对纤维桩的粘接产生干扰[17]。有学者[27]研究发现17%EDTA、5.25%NaOCl和0.9%NaCl溶液组清洗根管去除玷污层的程度只差于17%EDTA+5.25%NaOCl+0.9%NaCl溶液+超声清洗组，但是强于其他的对照组，因此，17%EDTA、5.25%NaOCl被认为是清理玷污层的有效组合。Thompson JM等[28]研究发现，17%EDTA溶液作为钙离子螯合剂，能够抑制牙本质中的基质金属蛋白酶，维持胶原结构的完整性，使树脂小分子容易进入胶原纤维网结构中，从而起到增强粘接强度的作用。

有研究[19]结果显示，采用自粘接剂时，17%EDTA联合5.25%NaClO冲洗桩道1min效果最佳。采用自酸蚀粘接剂的条件下，有研究表明，用5mL的17%EDTA冲洗60秒可显着提高粘接强度[29]。然而，在Hayashi等人[30]的研究中，即使牙本质小管没有被阻塞，但EDTA的冲洗降低了对牙本质的剪切粘接强度。

氯已定(Chlorhexidine，CHX)抗菌作用广，具有良好的生物相容性，毒害和腐蚀作用小[20]。CHX与硬组织结合并保持抗菌(实体)，这是其使用的原因之一。然而，CHX在根中的持续抗菌作用对根管的潜在影响没有得到很好的研究。虽然许多细菌可能被CHX杀死，但它不能溶解生物膜或其他有机碎片。残留的有机组织很可能通过永久的根管填充来削弱密封的质量，还是需要使用NaOCl作为主要的冲洗剂[34]。

QMiX[35]已被认为是一种很有前途的冲洗剂，可作为最终冲洗，去除玷污层，并杀死持久性细菌只需要一个步骤。Felipe de Souza Matos等[35]研究表明，与人工或被动超声搅拌相关的QMiX最终灌溉具有优于EDTA的抗菌效果，并且消除了100%大肠杆菌和粪肠球菌。

还有学者[6]研究指出硼酸溶液尤其是浓度为10%的硼酸或NaOCl+EDTA溶液冲洗试样会提高与复合树脂的粘接强度，间接的可以代替传统的牙髓治疗期间使用的常规冲洗剂。10%的硼酸溶液具备冲洗时间缩短，效率高，容易去除玷污层等优势，但是不容忽视的是，高浓度的硼酸使用前需确保将其加热至55°C才能在临床中使用。4.5瓦Er:YAG激光辐射也可增强FRC纤维桩对树脂水门汀的粘接强度[7]。

1.2 不同的桩道冲洗方法的影响

PUI是在根管成形后，通过放置在根管中的超声振荡物件，在根管中超声激活冲洗剂[8]Nd：YAG激光可用于去除硬组织中的涂片层，因为其波长较低。此外，激光产生的热量加速了NaOCl分解成氯和氧离子，从而增加了NaOCl的作用。研究结果表明[36]，与NaOCl/EDTA组合相比，NaOCl/EDTA活化与Nd：YAG激光和PUI结合对粘接强度没有显著影响独。超声复尖的清洗效果和切割能力已被许多作者描述为满意[31]。

2 不同的根充方式的影响

目前的根充方式有Vitapex糊剂根管充填，冷牙胶侧方加压根管充填，热牙胶根管充填等三种根充方式。Vitapex糊剂适用于乳牙空管治疗，根尖诱导成形术，慢性根尖周炎，根尖孔破坏的修复等等。冷牙胶侧方加压根管充填和热牙胶根管充填适用于牙髓病，根尖周病患牙的治疗。经过牙髓治疗后的残根/残冠，往往伴有牙冠的大面积缺损，直接行牙体充填治疗很难得到良好的治疗效果。因此，常常需要对其进行桩冠修复来增加全冠修复体的固位和支持。桩道成形需去除根管中、上段充填物，根尖区域需留约4mm的封闭区。而热牙胶垂直加压根管充填分两个步骤完成。根尖1/3的充填和根管上段的充填。有学者在根管治疗失败研究中，发现位于根管峡部、侧支、不规则处和牙本质小管等区域的细菌可能有时不受牙髓消毒的影响[32]。这些区域用根管封闭剂也很难封闭。因此一些学者边探索边充填根尖区域，随后做桩核修复。研究结果[9]表明，与传统热牙胶充填整段根管后桩核修复比较，仅仅根充根尖1/3后纤维桩核修复可降低牙体组织切削量，增加纤维桩粘接强度。原因可总结为两个因素：首先，与临床上常规的纤维桩修复比较，根充根尖1/3后桩道成形过程中减少了牙本质碎屑的产生；其次，与整段根管充填相比，根充根尖1/3后可以有效避免牙本质壁上可能残留的牙胶和糊剂。一定程度上这都减少了玷污层的厚度，有利于树脂粘接剂的渗透。

3 不同类型的粘接材料及其厚度对纤维桩粘接强度的影响

纤维桩最常见的临床失败模式是从根牙本质脱粘，因此粘接成为研究的热点[10]。目前，纤维桩的粘接必须使用树脂类粘接剂，它可以使纤维桩和根管牙本质之间实现较高的粘接强度。而粘接系统的不同也会对纤维桩的粘接效果起到一定的影响。目前临床上常用的树脂粘接剂有3种，即全酸蚀、自酸蚀和自粘接系统，其中具有便利操作性的自酸蚀和自粘接粘接剂应用更为普遍[24]。粘接玻璃纤维桩时，自酸蚀树脂粘接系统的粘接强度大于全酸蚀树脂粘接系统[25]。还有学者[11]在体外实验研究发现结果与以上相同。

通过体外实验得到[12]FUI水门汀材料对纤维桩粘接界面封闭性较好，RXA水门汀材料对纤维桩粘接强度比较高。还有学者[13]评价自酸蚀(Multilink automix，MLA)和各种自粘接树脂水门汀(G-Cem，GCM；Maxcem Elite，MXE；RelyX Unicem，RLX；SmartCem 2，SMC)粘接FRC桩和不同水门汀厚度对牙本质粘接强度的影响，得出RLX树脂水门汀的粘接强度最高，MXE树脂水门汀的粘接强度最低，而水门汀厚度对实验没有造成任何差异。

4 外形因素的影响

外形因素(Con-figuration factor，简称C因素)的概念定义为，树脂修复体粘接面积与非粘接面积的比值，当外形因素值增加时，因树脂流动而对体积收缩造成的补偿效应会减小，相应粘接面上的应力值会增大。国内王迎捷等[14]通过传统方法和仿根管模具后粘接树脂发现，仿根管模具后的纤维桩与树脂间的粘接强度显著降低。目前这方面的研究罕见，有待更多的研究。

5 桩道预备时机的影响

桩道预备时机目前分为即刻桩道预备和延迟桩道预备。研究报道[15]说明，在冷热循环后进一步进行加载的条件下，预成纤

维桩组延迟桩道预备后获得的纤维桩核与牙体组织粘接界面的密合性小于即刻桩道预备组。其原因在于机械和温度疲劳均会造成纤维桩核与牙本质壁的粘接强度降低，导致形成微渗漏[33]。

6 小结

与纤维桩粘接有关的影响因素很多，修复残根/残冠采用纤维桩时从处理纤维桩表面，桩道的处理，桩道预备的时机，根充方式等多方面进行全面综合考虑。选择合理的方法，从而提高纤维桩的远期成功率。