黄家虎 伍新 刘钢 张叶星 任美萍

（1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学药学院，四川 泸州 646000）

糖尿病是一种常见的内分泌代谢性慢性疾病，也是一种终身疾病，除药物治疗外，膳食干预是帮助患者管理糖尿病的可行而有效的手段，也是糖尿病日常护理的一项重要内容，同时也是预防糖尿病并发症，降低糖尿病致残率的一项重要措施。但糖尿病患者离院后的膳食自我管理依从性差，能否有效管理糖尿病患者膳食成为了影响糖尿病治疗效果的重要因素。移动医疗（Mobile health，mHealth）的发展让为糖尿病患者提供实时膳食指导提供了可能，但其实现方式和实际效能各有不同，有的以提供咨询为主，有的以医疗服务、诊断为主，有的以医患交流为主，部分甚至以广告和网络销售为其发展点[1]。

1 糖尿病膳食特点简述

随着生活水平的提高，人们对膳食的追求从简单的吃饱到现在的吃好，也正因如此，因过度营养而发生的疾病呈逐年增加趋势。据公开数据显示，2017年中国糖尿病患病率为10.9%，预计到2045年将增至1.2亿，值得注意的是糖尿病前期患病率高达35%[2]。糖尿病患者的膳食情况作为糖尿病患者控制管理病情发展变化的一个重要环节，患者的膳食情况、饮食习惯与血糖控制是有关的[3]，所以糖尿病患者合理膳食尤为重要。其膳食特点有别于正常人群膳食。糖尿病膳食的基本目标是：一、维持健康体重，二、均衡膳食，三、维持理想血糖，四、减少并发症危险因素[4]。因而膳食时要避免摄入过多含糖的食物、饮品等。控制每日能量摄入总量，选择多样化的合理食物，不挑食、偏食，限制盐、脂肪的摄入，少吃油炸食物，加强富含膳食纤维的食物摄入，如麦麸、藻胶、魔芋等，但应避免吃甘蔗、鲜枣、山楂等高糖的膳食纤维食物[5]。具体到每天每餐膳食，在选择主食时, 可参考血糖指数 （Glycemic index，GI）与血糖负荷（Glycemic load，GL）两个参数，提倡选择低GI的主食[6]。在一些文献报道中对糖尿病患者的每天每餐每种食物都有极为详细的计算，但其面临一个较为现实的问题是此类计算在日常生活中的可操作性较低，这也是为什么患者在医院时通过精细的膳食调控血糖控制优于在院外的原因之一。在《中国糖尿病膳食指南（2017）》中对糖尿病膳食列有8条实用的营养建议，指南也只是对总体原则做出了指导[7]，只能作为个人具体膳食的大致参考。

2 应用程序在糖尿病膳食管理中的应用

2.1 糖尿病指导应用程序的发展

对糖尿病患者个体进行精细化指导的尝试从过去的医生患者面对面指导，到现在基于互联网的线上甚至人工智能指导方式，指导方式有了巨大的飞跃，这主要得益于现代信息技术和大数据的发展。为患者提供精细化指导旨在根据不同患者的具体情况给予其对应的指导意见，使指导意见更具针对性，治疗效果更为有效。在此期间诞生了移动医疗这一词汇，2005年Rober Istepanian最先提出移动医疗这一词汇，移动医疗是指由移动设备如手机、患者监控设备、个人数字助理和其他无线设备支持的医学和公共卫生实践。其中以智能手机的语音、信息服务和APP为主要形式,旨在利用手机的便利性和功能性来改变行为方式[8]。移动医疗工具也经历了一个发展的过程，从交互式语音响应呼叫，短信服务或短信到智能手机，有研究显示在早期的交互式语音响应和短消息服务的干预措施就显示出了移动医疗在糖尿病血糖控制方面的优势[9]。随着智能手机的普及，更便捷的应用程序在糖尿病膳食指导上得到应用，使得医生可以通过线上对糖尿病患者进行指导，相比患者自我管理患者血糖也更易控制在合理范围。目前国内应用程序品种多样，有基于安卓系统、视窗系统及一些大平台的各种应用程序[10]，在糖尿病膳食指导方面都有应用。

2.2 糖尿病膳食指导应用程序的运行模式

目前有各类糖尿病膳食指导应用程序，运行模式多样，较为简单的应用程序运行方向为单向性，以向使用者推文科普的形式运行，即运行主体→使用者，无法接收使用者的反馈信息。目前较为认可的另一种运行方式的代表应用程序之一是美国的“well doc糖尿病管家系统”[11]，其运行为双向模式，即使用者↔运行主体，在使用时使用者需要向该应用输入膳食摄入、血糖值、治疗药物等信息，基于使用者反馈的信息运行主体进行分析后反馈给患者，给出个性化的指导意见，这个运用是在2011年为大家熟知的。糖尿病膳食指导应用程序也和普通应用程序一样，也经历了从电脑到手机，从数字化到智能化的发展，应用的交互性越来越强，方式越来越多样。随着近年来芯片传感器技术的进步、物联网的发展和云计算的突破，新技术加持下的新型应用程序也被提出，此类应用程序更加智能、操作更简约、指导更精确。在信息录入上，通过传感器直接读取血糖数值，通过照片、场景和简单人工输入即可分析膳食成分等信息[12][13]，据此判断使用者的膳食情况是否合理。较为完善的糖尿病指导APP还有记录并指导使用者运动、胰岛素使用的功能，多方面数据结合的评估患者血糖变化，这类综合措施使血糖控制趋向精细、个性化。

3 糖尿病膳食指导应用程序的优势

糖尿病膳食指导应用程序的优势主要体现在一下几个方面；第一、是移动应用程序相比于以往的电脑程序更具灵活性和普遍性。灵活性表现在手机终端比电脑终端轻便、灵活、网络连接方式多样等特点上；普遍性体现在目前手机的用户量更大，群体更广泛，据公开数据预计，2020年中国智能手机用户将达到7.8亿人次，每个家庭平均约2部智能手机，这是电脑用户数量达不到的。第二、智能手机的普及，让人民更容易了解各类健康知识，糖尿病膳食指导应用程序在这方面对糖尿病早期诊断，早期行干预与治疗，降低糖尿病并发症，还对于提高人们生存质量、节约社会医疗资源具有重要意义[14]。第三、功能的多样性，使用者可以在一个平台实现多种功能，使用者可以通过应用程序了解自己血糖、胰岛素剂量、碳水化合物、体重和运动的综合数据，并且还可以获得一定的健康教育及实现部分商品的购买[15]。第四、部分应用程序专注于搭建患者与医生的沟通桥梁，使患者-医院形成更有效的联动，更有助于对糖尿病等慢性疾病的管理[16]，使医生指导的患者数更多，患者花费的时间和金钱也明显减少。

4 糖尿病膳食指导应用程序的不足

目前手机应用市场的糖尿病膳食指导应用程序种类驳杂，质量参差不齐，部分应用程序甚至会出现一些平台不兼容的情况。不足主要体现在以下几个方面；第一、就应用程序本身而言，设计时没有考虑使用人群特点，对于特殊人群、文化程度低和不愿意使用智能产品的患者，使用应用程序等智能应用反而可能降低患者依从性[17-18]。第二、目前此类应用程序需要输入信息较多，使用的体验并没有跨越式提升，与现在人群追求的简单性、快捷性还有一定距离，一定程度上影响了使用的推广。第三、用户在使用应用程序过程中会涉及大量个人医疗和身份信息，在传统医疗行为中知悉患者私密信息的主要是医务工作者，而在移动医疗中知悉患者私密信息的主体可有医学应用程序的开发、管理、维修人员、黑客等，这无疑增加了患者私密信息被第三方获知和泄露的风险[19]。第四、在其专业性方面，各应用程序也是良莠不齐。目前国内尚无统一行业标准，也没有针对移动医疗应用程序的特别监管和审查，所以各个平台各行其是，造成了质量的参差不齐。第五、在目前环境下，移动医疗应用程序大部分存在经营困难的问题，以国内的互联网医疗龙头企业——平安好医生为例，据其对外公布的数据显示，截止2019年底其注册用户达3.15亿，但其目前仍处于亏损状态，大平台尚有雄厚的资本做支撑，一些小的平台为了解决这种困难的经营状态就在应用中大量植入广告，这样既降低了用户使用体验，又削弱了其专业性。

5 展望

目前互联网尤其是移动互联网正处于高速发展中，移动医疗遇到的问题也是很多移动应用所面临的问题。在糖尿病膳食指导应用程序目前的研究中，其对患者血糖的控制是具有积极作用的[9，20]，但其长期有效性还需在发展中进一步研究，就目前发展趋势而言，糖尿病膳食指导应用程序的前景和移动医疗一样具有可期待性，应用前景是向好的。