张安 罗亚东

摘要：危重型新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）患者通常合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。有研究表明，ARDS患者在气管插管及有创呼吸机辅助通气的情况下，予以俯卧位治疗，可以改善患者氧合，减少住院时长及死亡率。本文报道1例危重症新型冠状病毒肺炎合并ARDS，在非插管式辅助通气下，予以俯卧位通气治疗，达到改善氧合的目的。

关键词：新型冠状病毒肺炎;急性呼吸窘迫综合征;俯臥位通气

【中图分类号】R563.1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

俯卧位通气可改善ARDS重力依赖区肺泡通气血流比例从而改善氧合。在非插管治疗的呼吸衰竭患者中，俯卧位通气可明显改善患者的氧合及预后。因此，本文描述了在清醒、非插管、自主呼吸的危重症新型冠状病毒肺炎患者在合并ARDS的情况下，俯卧位通气对患者氧合、双肺影像学变化的影响。

一般资料

李某，男，36岁，职员，于2020年1月21日途径湖北荆州到底襄阳，1月22日返回重庆丰都。1月26日出现鼻塞、发热、头痛，无气促/呼吸困难，1月28日测体温38℃，于当地医院就诊，1月30日查胸部CT可见双肺少量磨玻璃样改变，新型冠状病毒核酸阳性，予以“克力芝及干扰素抗病毒治疗”。

治疗经过

患者于2月2日转入我院治疗，未吸氧状态下，测指脉氧93%，依据我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）》[1]的临床分型为普通型，入普通病房治疗，继续予以克力芝联合干扰素抗病毒治疗。1天后患者出现呼吸困难，发热，最高体温38.5℃，氧合指数逐渐下降至110mmhg，立即予以无创通气，PEEP 6cmH2O，再次评估患者病情为危重型。

患者使用无创通气3天后，呼吸频率、呼吸困难较前加重，每日复查氧合指数均小于150mmhg。2月5日复查胸部CT，双肺病变较前明显增多，病情加重，依据柏林定义[2]，已符合ARDS诊断。建议予以气管插管及有创呼吸机辅助通气。但鉴于患者为青壮年男性，配合度好，体重大，故建议患者在无创通气的情况下行俯卧位通气治疗，每日俯卧位时长大于3小时，俯卧位治疗时间为每日下午3点-10点，总体时长需大于3小时，在患者不能耐受俯卧位通气时予以双侧侧卧位等体位变化。管床护士记录患者俯卧位开始及终止时间，事后专人通过病房内监控再次计算患者每日俯卧位通气时长，精准到分钟，并记录在案。患者每日俯卧位结束后，次日上午复查血气分析，评估患者氧合指数变化，并依据当然结果调整氧疗方式及呼吸机参数。

患者住院期间分别在2月5、7、9、13、18、21、27日复查胸部CT，评估患者双肺病灶变化。

结果

2月6日-2月11日患者行俯卧位通气治疗，患者在此期间氧合指数逐步改善，呼吸困难等症状改善，但复查核酸仍为阳性。患者在俯卧位期间出现皮肤破损，为避免进一步加重，2月12日-2月19日患者行双侧侧卧位通气，2月15日改为高流量氧疗，因患者耐受性较差，次日改为鼻导管吸氧。在此期间，患者氧合指数出现波动，但患者呼吸频率、呼吸困难等症状减轻，多次复查胸部CT双肺病变较前明显吸收好转。2月16、17、20日连续三次复查核酸均转阴，随着侧卧位时间延长，患者氧合指数再次回升（图1），2月21日再次评估患者病情为普通型，转普通隔离病房继续治疗。转入隔离病房第三天，患者成功撤除氧疗，于2月27日出院，出院后居家隔离14天。3月4日电话回访患者，患者自述无不适，感觉良好。

讨论

患者有明确的疫区接触史，BMI指数高，符合肥胖病人易发展成为危重症的特点，结合入院实验室检查证实符合冠状病毒的诊断。

在危重症新型冠状病毒肺炎合并ARDS的患者中，早期行俯卧位通气是有诸多益处的。它可以通过改善通气分布、改善通气-血流灌注比值及增加功能残气量改善患者的氧合。不仅如此，早期使用俯卧位通气可以减少呼吸机所致的非损伤[3]。在最近的一项meta分析的研究提出[10]，早期使用俯卧位通气，可以改善重度ARDS患者的生存率。因考虑俯卧位通气的舒适性及耐受性，但大多数研究均是在插管后使用有创通气患者中进行，在清醒的非插管患者中的应用少有提及。在Vittorio Scaravilli等人的研究中[4]，回顾性分析了43例急性呼吸衰竭患者，在清醒及非插管状态下通过俯卧位通气改善氧合。Valter[5]等人在4例急性呼吸衰竭病人中，应用俯卧位通气改善氧合。但以上研究均是在急性呼吸衰竭的病人中进行，而其对ARDS患者的效果如何尚未明确。

本文介绍了俯卧位通气在危重症新型冠状病毒肺炎合并ARDS患者，在清醒及非插管状态下的应用。我们对患者进行了连续5天的俯卧位治疗，每日俯卧位时长大于3小时，我们观察到，俯卧位通气可以明显改善患者的氧合。通过对患者影像学变化的分析，随着俯卧位的进行，患者磨玻璃影随之减少，此现象也表明俯卧位通气是暂时增加功能残气量改善氧合，但是其对通气-血流灌注比值的影响持续改善氧合。当患者停止俯卧位通气后，为避免皮肤损伤等诸多原因考虑，我们建议患者行侧卧位治疗，但我们发现，侧卧位治疗对患者初期氧合的改善较俯卧位差，但是随着侧卧位时间的延长，其同样可以起到改善氧合的目的。

清醒状态下的俯卧位通气，不仅可以有效的避免插管。改善低氧血症，同时也可以减轻人力成本和护理难度。我们的病例告诉大家在危重症新冠病毒肺炎合并ARDS的患者中，行清醒俯卧位的可行性。后续的实验正在进行中，拟进一步明确俯卧位通气在患者中的影响，为危重症新冠肺炎的治疗提供新的方式。

图1 氧合指数-时间曲线

参考文献：

[1]国家卫生健康委.《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）》

[2]Force， A.D.T.， et al.， Acute respiratory distress syndrome： the Berlin Definition. JAMA， 2012. 307（23）： p.2526-33.

[3]Shi， H， X. Han， and C. Zheng， Evolution of CT Manifestations in a Patient Recovered from 2019 Novel Coronavirus （2019-nCoV） Pneumonia in Wuhan， China. Radiology， 2020： p. 200269

[4]Sud， Set al.Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome： a systematic review and meta-analysis. CMAJ， 2014. 186（10）： p. E381-90.

[5]Agarwal and D. Gupta， Role of noninvasive ventilation in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome： a proportion meta-analysis. Respir Care， 2010. 55（12）： p. 1653-60.

资助项目：重庆市新冠肺炎防控应急科研专项;项目名称：不同体位无创机械通气治疗重型和危重型新型冠状病毒肺炎的临床研究;项目编号：2020NCPZX04