蔡海霞，曹晶晶，赵淑娟，陈博雅，孙俊，马培志

(河南省人民医院 药学部，河南 郑州 450003)

药物重整是指比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致的过程。其详细定义包括在患者药物治疗的每一个不同阶段(入院、转科或出院时)，药师通过与患者沟通或复核，了解在医疗交接前后的整体用药情况是否一致，与医疗团队一起对不适当的用药进行调整，并做详细全面的记录，来预防医疗过程中的药物不良事件，保证患者用药安全的过程[1]。药物重整可以避免用药错误，如漏服药物、 重复用药、剂量错误和药物相互作用，保证患者用药的安全性，不仅发达国家，在发展中国家中亦是如此[2]。既往研究中药物重整多集中在单一环节进行，而贯穿医疗各环节的纵向药物重整报道较少，本课题组通过对心内科不同医疗环节(入院、转科、在院及出院)的患者实施药物重整，及时发现用药相关问题，进而进行相应的药学干预，避免了用药差错的发生，优化了治疗方案。现将这一实践及体会内容分享如下，为同行规范化开展药学服务提供参考。

1 对入院患者的药物重整及相关干预

准确采集患者全面、可靠的药物治疗史是进行药物重整工作的重要前提。然而目前我国各医疗机构之间的电子病历数据未实现共享，未建立集中的医疗信息数据库，且大部分患者保存医疗记录的意识不强，而以医生为主导的问诊一般侧重于临床表现及病情的发生发展，因此，入院病历中所记载的药物治疗信息往往十分有限。……