赵淑娟，樊鹏利，蔡海霞，刘银萍，陈博雅，孙俊

(河南省人民医院 药学部，河南 郑州 450003)

近年来，医院药学华丽转身，由传统的药品供应向“以患者为中心”的技术服务转型。笔者作为抗凝专业的临床药师，通过参与临床治疗，在临床实践中解决医护患相关的用药问题，并结合临床实例和常见用药问题，提出了个体化用药建议，为临床合理用药提供参考。

1 药物相互作用

患者，女，76岁，因“发作性胸闷、心悸3个月，再发伴纳差4 d”入院，患者既往有右肾膜性肾病20 a，因“肾功能衰竭”于14 a前行“右肾移植术”，术后规律服用“吗替麦考酚酯胶囊0.25 g，早1粒，晚2粒”、“环孢素软胶囊25 mg，早2粒，晚1粒”以及“醋酸泼尼松5 mg，口服，每日1次”治疗，入院诊断为：(1)慢性心房颤动 心功能不全 纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级；(2)高血压；(3)慢性肾衰竭 异体肾移植状态。该患者的抗栓策略选择上，根据CHA2DS2- VASc评分评估患者的血栓栓塞风险[1]，患者存在女性(1分)、年龄≥75岁(2分)、高血压(1分)、充血性心力衰竭(1分)共4项危险因素，CHA2DS2-VASc评分为5分。根据指南，推荐口服抗凝药物进行治疗，临床医生拟采用非维生素K拮抗剂口服抗凝药(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC)达比加群酯抗凝治疗，药师建议将达比加群酯调整为华法林，原因如下：从药物相互作用方面分析，患者因肾移植使用环孢素抗排异，达比加群酯是外流转运体P-糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)的底物，联合应用P-gp诱导剂/抑制剂或其他影响P-gp的药物时，会出现药代动力学方面的相互作用，环孢素属于P-gp转运蛋白抑制剂，因存在P-gp竞争，能禁止达比加群酯和环孢素联用[2]。……