覃柏富

（广西上林县人民医院，广西 南宁 530500）

0 引言

精索静脉曲张（VC）是青壮年男性的常见疾病，发病率约为10%~15%，发生原因在于精索瓣膜失效、静脉回流受阻，在血液回流过程中引起血液淤滞，导致蔓状静脉迂回扩张。临床对于VC患者的治疗通常是采用手术治疗，随着临床治疗理念不断更新、完善，腔镜技术在临床上的应用范围越来越广泛，将其应用于VC患者中可获得较高的应用价值。本文主要分析腹腔镜在VC患者中的治疗效果及研究进展。

1 VC的病理生理学基础

男性精索内蔓状静脉丛的血流在腹股沟管内，该血流可经精索内静脉进入到下腔静脉或肾静脉当中，还能通过提睾肌静脉与腹壁下静脉汇入髂外静脉，通过输精管静脉汇入髂内静脉[1]。在蔓状静脉丛血流循环过程中，如果出现回流不畅或返流等情况，会导致蔓状静脉丛出现扩张、迂曲等情况，导致血流与之，精子质量与数量下降，毒性物质上升，从而形成VC疾病。目前认为，VC造成男性不育、精子质量下降的原因在于睾丸局部温度上升、氧化应激水平上升、缺血缺氧状态等因素共同作用的结果，而患者感到阴囊坠胀不适等临床症状，其原因则在于曲张静脉压迫邻近神经或组织局部缺氧缺血等[2]。

2 VC外科治疗方式

目前针对VC患者的治疗方法多种多样，如开放手术治疗、显微镜外科手术治疗、经皮精索内静脉栓塞术以及腹腔镜手术治疗等。传统的开放手术治疗由于结扎部位邻近阴囊，该部位的蔓状静脉丛分支较多，因此难以彻底结扎；同时，在患者的手术过程中容易损伤输精管动脉与提睾肌动脉，容易引起术后并发症。在20世纪40年代，有学者改进改舒适，对VC患者采用腹膜后高位精索内动静脉结扎术治疗，获得较高的应用效果，在很大程度上减少患者的手术复发率，降低术后并发症的发生率[3]。

20世纪90年代，美国改进的VC显微镜外科手术获得较高的应用效果，通过显微镜的应用能清晰辨认精索淋巴管、内动脉与静脉等，且能在显微镜的辅助下游离血管与淋巴管，对VC患者的治愈率有较大的提升，术后并发症也较低[4]。同时，有学者报道经腹腔镜治疗VC患者具有更清晰的术野，术中结扎精索内静脉的作用更好，且切口相对较小，术后患者恢复较快，可同时处理双侧VC。

随着临床医疗水平不断上升，血管栓塞硬化治疗成为一种新兴治疗方法，患者在局麻的情况下经静脉造影引导实施顺行或逆行血管栓塞硬化治疗，但是有部分患者可能出现复发或栓塞失败情况，需要实施其他的外科手术[5]。同时，由于精索静脉血流较为缓慢，患者在腹压增加时血液逆流，可能会产生栓子脱落情况。

随着精准医疗理念的推广，腹腔镜下精索静脉结扎术逐渐从传统的集束结扎术式转变为保留睾丸动脉以及精索淋巴管的高选择性结扎术式，这一术式能有效降低术后并发症发生率与术后复发率，对患者的精子质量恢复也更好，能进一步提升患者的临床效果[6]。

3 保留睾丸动脉术式研究进展

3.1 基础研究。VC患者是由于血液淤滞导致静脉压力上升，为了维持血液循环，睾丸的微动脉括约肌产生收缩反应，从而提升动脉压，脊髓交感神经受到刺激后会促使睾丸微动脉进一步收缩，导致局部血供减少，对精子发育产生影响。如果患者的病情没有得到有效的干预，随着病情进一步发展，当动脉压低于静脉压时会导致睾丸局部缺氧，从而降低精子质量[7]。VC状态下，静脉血液淤滞，动脉血流随之减少，也会给精曲小管的供血产生影响，导致其功能受损，最终影响到精子质量。另外，由于受到血流淤滞的影响，肾脏代谢产物在睾丸局部蓄积，也会引起局部血管收缩，进一步减少睾丸血供，影响到精子的发育。因此在进行精索静脉结扎术时，如果同时将睾丸动脉结扎，则会导致精子的生长环境进一步恶化，对患者精子质量的改善具有不利影响[8]。

3.2 临床研究。临床相关研究表明：对VC患者实施精索静脉结扎术能有效识别患者的睾丸动脉并实施保护措施，对促进患者术后精子质量有重要作用。另外，保留睾丸动脉还能降低术后附睾炎的发生率[9]。如果在患者的手术过程中损伤或误扎睾丸动脉，则可能影响到术后精子质量的改善，同时还可能引起术后睾丸萎缩，其原因在于睾丸动脉会影响到睾丸血供，虽然输精管动脉与提睾肌动脉也能予以睾丸血供，但睾丸动脉的直径是另外二者的双倍，是睾丸血供的重要血管[10]。因此，在腹腔镜下精索静脉结扎术的实施过程中应该要注意保护睾丸动脉，从而减少术后并发症的发生率，提升患者的精液质量。最新的研究表明：睾丸动脉外观为深红色，弯曲度比较大，搏动性较强，经常与精索内静脉缠绕[11]。这一研究有助于临床医师在手术过程中有效识别睾丸动脉，并对其进行进一步的保护。在腹腔镜的条件下开展高选择性精索静脉结扎术能充分应用腹腔镜的优势清晰显示出睾丸动脉的走势与形态，从而保留睾丸动脉，临床应用效果也更加确切[12]。

4 保留淋巴管术式研究进展

在精索静脉结扎术中，如果对淋巴管产生损伤或误扎，可能会导致睾丸鞘膜积液。同时，淋巴管结扎也会对睾丸的生精功能产生一定的影响，淋巴管围绕着睾丸间质，如果对淋巴管进行结扎，将会导致淋巴液淤积，从而血液循环受限，睾丸间质细胞具有分泌雄激素的作用，当血液循环受限时，雄激素无法顺利到达生精小管，从而影响到患者的正常生精功能[13]。临床相关研究也证实了这一点：对于VC患者来说，手术过程中保留淋巴管可有效降低患者术后并发症发生率，对改善患者精液质量的恢复也有重要作用[14]。因此，如何在手术过程中有效保护淋巴管成为目前临床研究热点。有相关研究表明：通过亚甲蓝染色方法可有效保护淋巴管，但是操作过程相对复杂[15]。随着腹腔镜技术的不断发展，经腹腔镜对VC患者实施手术治疗，可通过腹腔镜高清放大作用清晰辨认淋巴管的位置分布与形态。临床有关报道总结淋巴管的解剖特点如下：走行较为笔直、管径相对较细、管壁比较薄、外观多表现为淡粉色或无色[16]。根据这一报道便于临床医师在手术过程中有效识别淋巴管并保护起来，促使精索静脉结扎术更加精细化，进一步提升患者的治疗效果[17]。

5 腹腔镜下高选择性精索静脉高位结扎术的展望

腹腔镜下高选择性精索静脉高位结扎术最早是在1991年报道，我国首次开展这一手术的时间为1992年，而后该术式在临床上应用越来越广泛[18]。随着精准医疗理念不断推广，腹腔镜下高选择性精索静脉高位结扎术逐渐成为VC患者的主要治疗术式，且治疗效果得到进一步提升[19]。随着腹腔镜技术与设备不断完善，目前腹腔镜下高选择性精索静脉高位结扎术已经成为目前最重要的术式之一，其优势主要有以下三点：首先是可借助腹腔镜的放大、高清成像技术清晰辨认曲张静脉、睾丸动脉以及精索淋巴管的形态，有助于保留淋巴管与睾丸动脉，对术后并发症发生率与复发率的降低、促进精子质量的提升有重要作用[20]；其次是通过内环口行高位结扎，能避免损伤输精管，该部位的静脉分支较少，且静脉清晰，能提升患者的应用效果；最后是手术区域成功规避提睾肌静脉与输精管静脉，有助于接触静脉血液瘀滞状态[21]。

随着腹腔镜技术不断发展，腹腔镜下睾丸动脉、淋巴管以及精索静脉的走形与形态将越来越清晰，对腹腔镜下高选择性精索静脉高位结扎术的推广应用具有重要作用，同时也可通过这一术式的应用有效保留睾丸动脉、淋巴管，提升患者的治疗效果，降低术后并发症发生率，提高患者的术后精子质量，最终推动精准化手术治疗进程[22]。

总而言之，VC是临床比较常见的男性疾病，针对这一疾病，临床通常采用外科手术治疗方法。随着腹腔镜技术在临床上的应用范围越来越广，将其应用于VC患者的手术治疗中可充分发挥其放大、高清成像等优势，有助于在手术过程中保护患者的睾丸动脉与淋巴管，降低患者术后并发症发生率与复发率，提升患者的精子质量，对改善患者的治疗效果具有较大的应用价值。