刘建飞

（托克托县医院，内蒙古 呼和浩特 010200）

0 引言

目前，随着车祸事件、高空坠落事件以及运动损伤的频繁发生，导致膝关节后交韧带（Posterior Cruciate Ligament，PCL）胫骨止点撕脱骨折发病率有上升趋势[1]。膝后交叉韧带损伤约占膝关节所有韧带损伤的3%～20%[2]，后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是一种特殊类型的后交叉韧带损伤，多为单纯性损伤，由胫骨前方直接暴力所至，损伤后可导致膝关节后直向和旋转不稳，后期可引起关节过早的退行性变，从而导致骨性关节炎、软骨损伤甚至畸形[3]。目前针对有移位的后交叉韧带胫骨止点骨折多主张手术治疗，坚强内固定，恢复后交叉韧带的张力及膝关节的稳定性。前侧入路是膝关节手术较为传统的入路方式，其在临床治疗过程中，有较好的治疗效果，但其也存在一定的不足之处，无法有效暴露胫骨平台后侧，不能在直视下进行复位、固定，易影响手术治疗效果，故而临床推广应用受到一定的限制。2013年以来我们采用后膝后内侧倒L形切口入路，可吸收螺钉和或锚钉固定后交叉韧带胫骨止点骨折，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取托克托县医院2013年6月至2017年6月收治的膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者21例，其中男14例 女7例，年龄21～57岁，平均（33±2.35）岁；左膝8例，右膝13例；均为新鲜骨折，受伤原因：交通伤9例，摔伤6例，坠落伤3例，运动伤3例，伤后至手术时间平均2.8 d；按照Meyers分型，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例。纳入标准：①所选研究对象具备完整的病史资料；②所选研究对象通过实施X线、CT等检查诊断为膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折；③所选研究对象不存在手术相关禁忌证；④所选研究对象均签署知情同意书，且通过本院伦理委员会批准认可。排除标准：①所选研究对象属于心脑血管疾病患者；②所选研究对象伴随存在肝、肾功能受损等重型器质性疾病；③所选研究对象处于妊娠期或哺乳期；④所选研究对象伴随存在精神障碍；⑤所选研究对象不具备完整的临床资料。

1.2 膝关节检查。所有患者均行膝关节X线正侧位、膝关节MRI、膝关节CT检查，由于患膝肿胀、疼痛明显，后抽屉试验存在一定假阴性率，所以物理检查不作为最终诊断依据。本组21例患者均为单纯性后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折。

1.3 手术方法。首选，实施腰硬联合麻醉，此后辅助患者取俯卧位，同时给予抗生素输注（控制在开刀前半小时内），应用气囊止血带环扎患肢大腿根部，并对手术区域的皮肤实施消毒。患侧足部垫高30°，对关节进行屈伸，从而对膝关节后方间隙予以确定，并做好标记工作，取膝后内侧倒L形切口。在膝后皮肤皱褶做横行切口，顺着腓肠肌内侧头弯向远侧，做“L”形切口，在将全厚的筋膜皮瓣掀起后，再切口近端对小隐静脉、腓肠内侧皮神经予以保护，继而对隐神经和大隐静脉予以远侧保护，促使的额半腱肌间隙与腓肠肌内侧头钝性分离，继而促使腓肠肌内侧头得以充分的显露，此后掀开同时对腘动脉及胫神经予以保护，即显露膝关节后侧关节囊，纵形切开后关节囊充分显露后交叉韧带胫骨止点骨折块，刷新骨折端并复位，用1～2枚斯氏针临时固定骨折块。根据骨折块的大小及数量，骨折块较大时可选用2枚3.5 mm或5.0 mm可吸收拉力螺钉固定；骨折块较小或粉碎时，可选用一枚3.5 mm可吸收拉力螺钉和1～2枚锚钉进行固定。固定好后C型臂透视骨折复位良好，活动膝关节固定可靠，缝合关节囊，留置引流管，清点纱布器械对数，关闭切口。

1.4 术后处理。术后膝关节伸直位支具固定3周，第2 d即开始股四头肌及踝泵运动锻炼，3周后取下支具开始膝关节屈伸功能练习，逐渐使膝关节屈伸达到正常或接近正常活动度。3周后伸直位支具保护下部分负重行走，6周后去除支具完全负重行走。

2 结果

本组21例患者均获得随访，时间为5～18个月（平均11.8个月），手术时间平均（45±5.2）min；术后无血管神经损伤，无切口并发症；骨折复位良好，门诊复查3～6个月骨折均愈合，未出现膝关节屈伸活动受限、关节不稳等并发症。Lysholm膝关节评分（94.3±1.8），末次随访患膝关节ROM为（0～139.1±8.9）°。

3 讨论

3.1 后交叉韧带胫骨止点骨折的临床特点及治疗原则。后交叉韧带胫骨附着点为松质骨结构较韧带实质部断裂常见，其受伤机制分为三种，膝关节过伸、膝关节过屈和膝关节屈曲位时遭受后向暴力。PCL是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，损伤后可引起膝关节疼痛及活动障碍。根据Meyers分型分为三型，I型：骨折无移位；Ⅱ型：骨折轻度移位，伴撕脱物后部抬高；Ⅲ型：骨折断端完全分离。主要临床特点表现为：疼痛、行走不稳，需通过X线片、CT重建或MRI检查明确诊断及分型。对于Meyers-Mc KeeverI型及关节稳定，无伸直受限的部分Ⅱ型撕脱骨折可采取保守治疗。对于明显移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折建议手术治疗。因为在Ⅱ、Ⅲ型骨折中移位明显可能出现骨折不愈合、韧带松弛、关节不稳进而加重关节退变。对于此类骨折通常要求解剖复位坚强内固定，恢复PCL的张力重建膝关节的稳定性，阻止关节过早的发生退变[4-5]。

3.2 后交叉韧带胫骨止点骨折的手术方法。以往的传统治疗方法如石膏固定、制动保守治疗等，易造成后侧组织挛缩黏连，不利于关节功能的早期康复，故而对该疾病应当建议尽早进行手术治疗。目前比较流行的两大类手术方法，1类是切开复位内固定；另一类是关节镜下内固定手术。关节镜下手术技术要求高、学习曲线长、固定步骤繁多，手术时间长。尤其在基层医院很难开展。切开复位内固定手术入路及固定方式也较多[6]。随着医疗技术的进步和发展，膝后内侧倒L形切口入路手术方式逐渐在临床普及，该手术方法与膝关节前侧入路不同，能够充分暴露胫骨平台，无需截骨和离断重要解剖结构，有腓肠肌内侧肉的肌肉床保护，避免损伤重要血管神经，可有效降低术后并发症发生率，手术安全性能够得到充分保障，同时于直视下进行骨折复位，手术效果好，不会对腓骨颈造成严重创伤，具有损伤小、安全性高；暴露直接、充分；解剖简单等优点[7-8]。骨折块较大时可选用2枚3.5 mm或5.0 mm可吸收拉力螺钉固定；骨折块较小或粉碎时，可选用一枚3.5 mm可吸收拉力螺钉和1～2枚锚钉进行固定。用可吸收螺钉和/或锚钉进行固定具有手术操作简单、固定可靠，避免二次手术取出内固定等优点。

3.3 术后康复。术后膝关节伸直位支具固定3周，第2天即开始股四头肌及踝泵运动锻炼，3周后取下支具开始膝关节屈伸功能练习，逐渐使膝关节屈伸达到正常或接近正常活动度。3周后伸直位支具保护下部分负重行走，6周后去除支具完全负重行走。总之选择膝后内侧倒L形切口手术入路，可吸收螺钉和/或带线锚钉固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，显露容易，创伤小，复位固定靠，可早期功能锻炼，骨折愈合快、术后膝关节功能恢复良好等优点，尤其在基层医院值得开展应用。