杨春瑜

（桂林市人民医院，广西 桂林）

0 引言

随着医疗行业的不断发展，医院的医疗体系也随之发生变化，医院运营管理要对医院运营过程的计划、组织、实施和控制，是与医疗服务创造密切相关的各项核心资源管理工作的总称，简单的说，运营管理就是一套帮助医院实现人、财、物三项核心资源精益管理的一系列管理手段和方法集[1]。随着我国逐渐全面步入小康时代目标的实现，我国人均收入也在不断升高，但是对于人们所需的高质量的医疗服务需求的质量却还是处于参差不齐的状况，为了顺应时代发展，满足人们的日常就医需求，从十二届全国人民人大五次会议开展以后，明确要求了要全面取消药品加成、破除以药补医的机制体系[2]。医疗机构的改革还在不断的发展，而每一次的改革都对医疗机构的内部与外部都带来了巨大的影响，医院在保证各项预算收入是正常获取，投入去向是合规合理的情况下，还要考虑医院自身的亏损情况，所以内部控制业务层面在医院运营管理中起到重要的作用。本文现对新时期公立医院内部控制建设存在问题相关文献进行回顾，对其解决措施进行总结。

1 医院内部控制的重要意义

医院内部控制作为一项综合性的管理工作，对维护社会主义市场经济秩序，促进医院业务发展，提高会计信息质量，保护资产的安全、完整，确保有关法律法规和规章制度的贯彻执行等方面起着重要的支撑作用。随着我国计划经济由传统模式向市场经济的逐步调整，医院的外部市场环境也在发生相应的变化。因此，系统研究医院内部控制中存在的问题及解决方法，可以有效规避医院运营过程中的面临的巨大风险。

2 医院内部控制存在的问题

随着我国在医院方面改革政策的发布，使各家医院对于转型之后的发展越来越期待，国家在发布的相关政策中指出，目前医院的运行方式与发展目标要做出改变，要将扩张规模的发展道路改为质量性质型的方式，在医院的管理上要由单一的行政管理改革为全方面的绩效管理，目的是为了对医院的收支分配形成公平化、科学化的管理方式，提高医院的工作效率与工作质量，从而促成医院的综合改革[3]。对于之前医院的老旧管理方式要做出一定的改变，从只关注收入情况转变为质量型发展，从医院的绩效考核进行整体评估，在绩效考核中，内部控制业务层面是其中的重要考核指标之一，但是大多数医院还无法实施到位，主要影响因素如下。

2.1 资源配置不合理

预算是医院安排和控制内部财政支出的有效途径，对医院健康、可持续发展起着非常重要的作用[4]。财政预算要从医院自身的具体发展出发，合理控制和管理今后的收支平衡。但现阶段，有不少医院在财务管理过程中，出现了增加预算甚至弄虚作假的现象，这在很大程度上导致了资金供需失衡。受医院自身发展规划的影响，许多财务管理者难以真正重视和加强财务成本核算和管理，导致医院资源配置不合理[5]。

2.2 固定资产管理不到位，缺乏有效的监督机制。

随着公立医院规模的加大，也增加固定资产管理的难度。许多医院没有设立专门的固定资产管理机构，实行多头管理，资产管理部门与使用部门相互脱节，固定资产监管和约束缺乏有效机制，相互之间缺乏沟通、配合，清查盘点也流于形式，造成“有账无物、有物无账、账实不符”等现象。

2.3 内部控制业务层面问题突出

（1）预算编制不科学、不完整、不细化，预算项目编制随意性大，编制预算粗糙单一，编制与执行两张皮，缺失对预算考核评价。

（2）院内招标程序不规范。医院医用耗材、设备院内招标时，没有在国家指定的公开媒体发表公告，招标公告要素不全，部分医疗器材招标公告中缺少技术参数、数量需求等要素。

（3）合同管理存在缺陷。医院各科室对各类合同的管理缺乏认识，存档管理的合同文本较少，很多存放在科室。

（4）内部控制风险评估工作开展不规范，内部控制风险评估体系建设不系统、完整，考核评估方案比较简单，可操作性不是很强，仅限于机关内部简单评价，内部控制报告内容不够全面，没有系统梳理机关内部控制建设过程的缺陷和不足。

3 加强公立医院内部控制建设的措施

3.1 加大财务预算管理力度

加强财务预算管理，有利于合理制约医院的经济运行。财务管理人员应积极树立正确的财务预算管理观念，对影响医院入院的各种因素做出科学预测[6-7]。财务管理人员还可以有效利用医院自身资源，实现收支平衡。在预算编制过程中，财务管理人员要严格遵循统筹兼顾、积极稳妥的基本原则，注重效率和收支的统一，根据医院的具体情况，切实调整各种不当支出。同时，财务管理人员还应根据上年度预算计划的具体执行情况，科学预测本年度收支趋势和医院其他工作所需经费，充分保证预算的总体平衡[8]。在此过程中，财务管理人员不能以上一年度的异常收入作为参考内容。在支出预算过程中，应综合考虑医院发展成本、基本公共成本和人员成本，合理安排支出部分。在现金流量预算编制过程中，财务管理人员应根据现金流入量设置流出量。预算中的资金必须经过上级审批，审批权限的控制可以根据资金的多少进行授权。

3.2 利用信息化系统对固定资产实施精益化管理

首先要细化资产管理部门职能，明确管理职责和管理目标。包括建立固定资产专人负责制度、定期财产清查制度、固定资产处置审批制度和定期考核制度。从制度层面加强医院固定资产管理。二是加强制度落实，严格奖惩。制度是根本，关键是落实。在实际工作中，应建立医院、职能管理部门和使用部门三级管理体系，财务部门负责确认、记录和报告资产状况，反映/监督资产动态，会同实物管理部门分析大型医疗设备的利用效能；器械科负责对全院医疗设备的实物管理；总务科负责对全院房屋、办公设备等办公用品实物管理；院办公室负责行政车辆、图书的管理，办理车辆投保及索赔工作；固定资产的具体使用、保管部门承担固定资产的使用保管职能，并指定固定资产管理员。同时引入PDA的移动盘点管理模式，改变过去手工盘点工作量大、盘点速度慢、数据准确性差的弊端，通过移动盘点管理模式可在PDA上随时查看设备的详细信息，并与实际资产信息进行核对，提高了资产管理效率。

3.3 严格执行招标采购制度

招标坚持公开、公平、公正、透明的原则，并严格按照程序选择采用公开招标、邀请招标、竞争性谈判、竞争性磋商、单一来源采购、询价等政府采购监督管理部门认定的采购方式，不得将进行招标的项目化整为零或以其他任何方式规避招投标。采购工作要按照《中华人民共和国招投标法》的要求，引进市场竞争机制，原则上必须引入三家以上供应商参与竞争。实行集体研究，民主决策，按照“少数服从多数”的决议，特殊情况可采取无记名投票或无记名“打分”方式集中意见，选出质优价廉的项目和设备。

3.4 严格执行经济合同审批手续，加强经济合同台账管理

合同会签部门加强经济合同相关送审资料的完整性、规范性审核。承办部门在合同归档时对业务流程、手续进行复查，防止人为疏忽造成的经济合同管理风险，建立合同台账管理，包括合同金额、合同有效期、经办人、合同实施进度、付款情况等，定期或不定期对合同履行、完成情况进行自查，及时掌握和分析合同的执行情况，加强合同执行情况监督审核与跟踪管理。

3.5 建立内部内部控制监督和评价小组

在内部控制工作领导小组的领导下，由内部控制监督和评价小组对公立医院内部控制的设计和运行情况进行评价，发现内部控制的高风险点和薄弱环节，针对性地修补管理控制过程的漏洞，从而实现内部控制体系的不断完善。必要时可委托具备资质的第三方机构进行评价，发现的内部控制缺陷由牵头部门负责整改、完善，落实相关责任。

总之，医院内部控制建设对于医院的正常发展具有十分重要的现实意义。因此，医院管理和财务管理部门必须充分认识当前医院内部控制存在的问题，深刻认识医院内部控制建设的重要性，为医院以后的长期发展奠定坚实的基础。本次研究建立的新时期公立医院内部控制存在的问题及对策还有很多需要改善的地方，在今后的应用实践中要不断的找寻不足，加以改进。