王琦 张强 刘爱贤

男性不育症是指男女双方在同居超过1年时间，性生活规律，未采取避孕措施下，因男方原因而造成女方不能正常受孕的病症。此病在中医学上属于“无子”“不嗣”等范畴，其发病机制与先天禀赋、后天调养有关。清·陈士铎《石室秘录·子嗣论》中提到“男子不能生子者有六病，一精寒，二气衰，三精少，四痰多，五相火盛，六气郁”，可见此病病机之复杂。王光辉(1955-)，男，主任医师，山东省名中医药专家，全国名老中医药专家传承工作室专家，全国第四、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山东中医药大学博士生导师，曾任泰安市中医医院业务副院长。王光辉教授临床尤善治疗妇科、男科疾病。王教授在自己近50年的临床经验中，认为此病当责之于肝脾肾三脏，与气血关系密切，在临床诊治中，又发现此病多是由两个脏腑以上功能失调，日久可形成复杂的病理产物，再结合现代人的饮食作息习惯等因素，王光辉教授认为此病当从虚、痰、郁分别论治。

1 从虚论不育—以肾为主，与脾相关

1.1 肾气虚弱，影响肾气化功能

《黄帝内经》中早有关于因肾气不足，影响肾气化功能而致男性不育的论述，《素问·六节脏象论篇》曰“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。肾脏是封藏人体之精的场所，人体之精又是男性繁衍后代的必备要素，体现出肾在男性不育症中的重要作用。《素问·上古天真论篇》云“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。因此，男性在生长发育初期最先依赖的是先天肾气以化生毛发，更替齿龈，而后至天癸形成，隋朝杨上善所著《黄帝内经·太素》言“天癸，精气也”。此作为人体生殖功能成熟的标志，天癸的形成来源于先天之精，天癸之至与竭又与肾精、肾气的充盛与否有直接关系[1]，然后充足的肾气可以温煦固摄阴精，肾精才得以充满而外溢，阴阳相和，才能“有子”[2]。因此男性的生长发育和生殖机能与肾气功能密切相关，故在治疗男性不育症时，应以肾气为本。随着生活条件的改善，人们的寿命明显延长，娱乐生活也日趋丰富。但随着年龄的增长，恣意玩乐，肾精暗耗，导致肾精亏虚；同时人们工作压力大，常处于高度紧张状态，亦会大量消耗肾气。以上现象导致人的体质多见肾精亏虚或肾气不足，此时病人多数并没有明显的肾阳虚或肾阴虚的证候表现。临床上，许多男性不育症患者没有任何症状，仅仅是借助现代理化技术手段对精液质量进行检查时发现异常，证、舌、脉都难以区分是肾阳虚还是肾阴虚，但这类病人多数都已存在肾气不足的情况，故临床需仔细辨别。

1.2 脾气虚弱，影响肾生精功能

脾胃为后天之本，气血生化之源，古代医家对人体脾胃功能的正常运转尤为重视，《素问·灵兰秘典论篇》曰“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。《素问·经脉别论篇》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也”。《素问·痿论篇》曰“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋。宗筋主束骨而利机关也”。医生可通过指导患者饮食调摄，辅以健运脾胃药物，以保证全身气血津液的流畅无阻。肾精与生殖功能关系密切，但肾精为先天之本，禀受于父母，与生俱来，先天之精只有通过后天脾胃水谷精微不断滋养才能得到补充，发挥其正常功能。张景岳《类经·卷十五》言“然水谷在胃，命门在肾，以精气言，则肾精之化因于脾胃，以火土而言，则土中阳气根于命门”。李海松[3]教授认为肾为先天之本，脾为后天之本，两者共同提供人体精气的来源。脾胃功能良好，水谷精微方可运化升清，气血化生来源充足，则精血充足，生殖功能正常；脾胃功能虚弱，健运失司，气血化生乏源，则肾精得不到濡养滋润、功能低下，就会影响生殖功能。脾主统血功能正常，血液则能流行脉道，不致偏离其道，则可顺利下归阴茎血脉，助其生精功能。如果脾不统血，则活血流动无力，终成离经之血，瘀阻体内，气血难以顺利流通阴茎，也会影响生精能力，终成阳痿，难以生育。

肾气不足或脾肾亏虚这类病人临床多见：精液检查示量少，精子活率低，活动力弱；病人可见面白神疲，头晕健忘，腰膝酸软，性欲不强或固摄无权，小便清长，余溺不尽，遗尿，小便失禁，滑精早泄；舌质淡，舌苔薄白，脉沉弱等。谭新华教授[4]从阴阳论治男性不育症，将不育症病因病机概括为“阴阳失衡，脾肾虚衰，五脏失调”，以阴阳为纲，突出脾肾两脏在此病中的重要性。《诸病源候论·虚劳少精候》云“肾主骨髓，而藏于精。虚劳肾气虚弱，故精液少也。诊其脉，左手尺中阴绝者，无肾脉也”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰“男子脉浮弱而濇，为无子，精气清冷”。因此肾精肾气对于生育能力十分重要，针对肾气化虚弱及脾肾亏虚为主的临床表现，王光辉教授创制了男科生精胶囊(医院制剂：鲁药制字再Z09080156)。该药用巴戟天、仙灵脾、鹿角胶等以温肾阳；枸杞子、制首乌、炙黄精、全当归等以滋肾阴；人参、黄芪、甘草三味具补气益精之力；丹参、金银花、绞股蓝、水蛭、知母等有清热兼活血作用；黑蚂蚁滋阴壮阳、填精益髓，车前子利尿通淋，共同增强肾的气化能力；全方立意明确，所谓“阳化气，阴成形”，根据“阴中求阳，阳中求阴”的理论，运用阴阳双补的治法，往往能得到事半功倍的效果[5]。

2 从痰论不育—多种因素皆可生痰，且变化多端

2.1 痰多顽症，易侵扰多脏而致不育

现代社会生活节奏增快，工作压力增加，精神心理疾病常见，多为思虑伤脾，导致脾失健运，气血不足。且人们社会应酬增多，生活条件改善，过食肥甘油腻、生冷寒凉或暴饮暴食，导致脾胃功能进一步受损。《格致余论》云“眷彼昧者，因纵口味，五味之过，疾病峰起”。脾气不足，运化失司，水谷不化精微，反聚湿成痰，痰为湿邪，其性重着更易趋下，困扰精室，引发遗精、早泄等症。徐福松[6]从痰论治男科疾病，认为此病多是因痰致病，在痰邪基础上多有发展变化，日久渐成虚实夹杂复杂之候。历代医家对阳气都尤为重视，张景岳在《大宝论》中述“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”。阳气是人之根本，阳气旺盛则机体强壮，五脏皆旺，肾阳充实，能够为生殖之精提供温暖环境；阳气虚则机体衰弱，命门火衰，精室寒冷，所谓阳虚则寒，寒则凝滞，寒而不化亦可为痰，正如《石室秘录·卷五》中曰“精寒者，肾中之精寒；虽射入子宫而女子胞胎不纳，不一月而即堕矣”。寒凝愈深，痰愈凝结深伏于精室，导致精液不足温热，不能充分与女子相合，顺利成胎。此病患者多患病日久，有的甚至多处求子而不能得，心情多焦急而抑郁，又加之现代社会竞争激烈，工作压力倍增，缺乏足够的营养摄入及规律的睡眠时间，导致焦虑情绪长期积攒胸中，致使肝气郁结于内，三焦气机升降不利，津液精微不得疏泄，聚而成痰，会使男子精液排泄失节且精液不纯质杂，无法保证正常成孕，即使怀孕生产，胎儿健康也无法保证。《辨证录·种嗣门》曰“夫生殖之精必贵其纯，湿气杂于精中，则胎多不育，即子成形，生来亦必夭殇，不能永寿者也”。

脾虚痰盛临床多见：精液量多稠厚，液化不良，精子数量偏少，精子活力下降；病人可见面色萎黄无华，形体肥胖，胸脘痞闷，食少纳呆，便溏乏力；舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白腻或白滑，脉濡弱。脾虚则运化无力，无力则津液聚而成痰，痰成则精不纯，脾虚更无力化精生精。丁甘仁曰“痰饮生源于土湿，土湿本源于水寒，欲化其痰，先燥土湿，欲燥土湿，先温水寒”。李海松[7]教授从痰论治男性不育症，临床运用燥湿健脾化痰法应对脾虚生痰而致不育的病患，以健脾药为主，燥湿药为辅，防止苦寒太过，损伤正气。张介宾云“脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。痰之生成与脾气虚弱关系密切，脾脏健运则痰消体健。针对此类病人，王光辉教授创制了强身益体胶囊(医院制剂：鲁药制字再Z09080190)。该药有人参果、人参、炒白术、白茯苓、炙黄芪、桑椹子、肉桂、全当归、熟地、白芍、川芎、炙黄精、肉苁蓉、阿胶、枸杞子、麦冬、炙甘草等17味中药组成。该药以健脾化痰为主，兼顾熟地、枸杞子等滋阴之品，肉桂、桑葚子等温阳之品，全方立意健脾益气祛湿、养血补肾生精，用于男性不育症兼有湿邪或痰浊，在祛湿、化痰的基础上，缓缓图之，每每取得良效。

2.2 痰易生热化火，变生多种扰动精室

因痰致病，多迁延难愈，朱丹溪言“百病之中多有兼痰”及“痰之为物，随气升降，无处不到”。生活作息不规律，痰扰人健康更甚，而痰邪非短时形成，必长时间阴阳失调，气血津液不能顺畅流经循环周身，堵塞机体而成痰。而痰为湿邪，其性重浊趋下，久而化热，湿热互结，《景岳全书·阳痿》中提及“亦有湿热炽盛，以至宗筋弛纵者”，故湿热下注，扰动精室，易导致精液黏稠不化。中老年男性，随年岁渐长，精气日渐衰退，《黄帝内经》中有“年过四十，阴气自半”的说法，再加嗜烟酗酒等陋习，耗伤阴精，过度消耗终致“阳有余而阴不足”的病理状态，表现为相火亢盛，灼伤津液，痰液亦从火化，阴精亏耗，热入精室，灼炼精液，难以正常生育。

痰湿日久化热临床多见：尿急、尿频、尿痛、尿余沥不尽，肛门会阴区坠胀不适或有灼热感，阴囊潮湿，小便色黄，尿道口有乳白色分泌物，常伴口干口苦；舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。痰湿源于脾虚不能运化而又恣意肥甘，湿性重浊粘腻，易夹热邪，张大伟[8]临床辨治湿热下注型少弱精子症，认为湿热应是人体的整体状态，非仅局限于下焦，因此应对人整体施以祛湿泄热方法调节男子精子质量。《景岳全书·阳痿》云“亦有湿热炽盛，以至宗筋弛纵者”，针对此类病人，王光辉教授主张应用祛邪而不伤正的中药，避免过用苦寒败胃、芳香辛燥、破血耗气的药物，以免损伤正气，创制了男科清热胶囊(医院制剂：鲁药制字再Z09080189)。该药有忍冬藤、蒲公英、败酱草、冬葵子、炒苍术、萆解、石见穿、泽兰、炙黄芪、菟丝子、肉苁蓉、醋三棱、王不留行、炮山甲等14味中药组成。功在清热祛湿之外，更兼滋阴养血、活血通络之功，全方补中有泄，分清泄浊，祛邪不忘扶正，补益而不闭门留寇，组方精妙，用于治疗湿热瘀阻型不育症疗效甚验。

3 从郁论不育—以肝为主，郁久可致瘀

3.1 肝之疏泄失节，肝郁气滞可致不育

阴茎，古有“宗筋”一说，古籍中论宗筋与肝的关系密切。《灵枢·经脉》曰“足厥阴之经筋，结于阴器，络诸筋”。《增补病机沙篆》云“阴器者，宗筋之所系也，而脾胃肝肾之筋，皆结于阴器，然厥阴主筋，故诸筋统属于肝也”。心情不畅，抑郁失志，则影响肝之疏泄功能，气血流通放缓，不能充分供应全身上下四肢百骸，而男性由于肝郁气滞而房事不兴主要会出现阳痿症状。《素问·痿论篇》曰“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”。《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》曰“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能舒达，亦致阴痿不起”。高爱民[9]认为宗筋痿软，当责之于肝，因肝主疏泄喜条达，情志抑郁则肝气郁滞，而致阳事不举而不育。因此肝气疏泄畅达，心情无忧，则不至于有伤宗筋，《辨证录》曰“肝气旺则宗筋伸”。由于各种内外因素造成肝气郁滞，随疾病发展，产生一系列发展与演变，从不同的方面影响了男性正常的生育功能[10]。

3.2 久郁成瘀，久病入络难以生育

肾中所藏生殖之精需要脾胃运化水谷精微的濡润滋养，以保证男性正常的生育能力，而水谷精微能完全输布于全身肢节经络，则需要肝疏泄功能的正常。若肝气不舒，气滞不畅，则气血不行，瘀滞于体内各处，瘀血壅滞精道，可使精液黏稠不化，精量较少。临床上睾丸炎、附睾炎、精索静脉曲张的病人经常会局部有硬结，慢性前列腺炎病人小便浑浊，淋漓涩痛甚至癃闭不通，均是精道瘀阻征象。李海松[11]教授临床治疗阳痿亦常从络进行论治，重视血瘀在阳痿病机中的重要地位，并提出血瘀是阳痿的终极病理趋势。金保方[12]教授则认为不育症患者日久不愈会病久体虚，进一步发展往往会因虚致瘀，久病入络。正如《临证指南医案》云“大凡经主气，络主血，久病血瘀……初为气结在经，久则血伤入络”。王教授认为这些都可进一步影响气血运行，并可与原有证候交织，产生错综复杂的病理变化，影响男性的生殖健康。

肝郁血瘀证临床多见：精子量偏少，甚或无精子，或睾丸发育不良，畸形精子较多，或精液黏稠不液化；病人可见睾丸、少腹坠胀疼痛，胸胁胀满，急躁易怒，面色晦暗；舌质暗红，可见瘀斑、瘀点,舌苔薄白或少津，脉细涩或沉涩。郭军[13]教授针对长期不育，心理负担较重的患者，多采用疏肝活血法进行诊治，疏肝与敛肝并具，防止肝气耗散太过；并且预先考虑脾脏的情况，先安未受邪之地，以防肝病传变。肝气瘀滞，则气血难以运转流利，精道堵塞，“气为血之帅，血为气之母”，在应用活血通络药物时，还要注意理气与调气、活血与养血药物的配伍，使气行则血行，气足则血旺，气血运行通畅，百病可除。国医大师王琦[14]教授治疗男科疾病中提出瘀浊论，针对瘀浊互结症状为主或伴有精神心理障碍的患者，常以化浊利精窍、活血通络脉、疏肝解抑郁等治法获效。《血证论·吐血》曰“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走”。《血证论·男女异同论》中言“瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生，新血生而瘀血自去”。针对此类病人，王光辉教授创制了蛭芪胶囊(医院制剂：鲁药制字再Z09080191)，处方精炼，仅由烫水蛭、炙黄芪、甘草三味药物组成，用药轻灵，配伍精妙，活血逐瘀而不伤正，扶正祛邪而不留瘀，在临床中使用方便，诸症兼见瘀血证时均可应用。