常磊 吴环宇 孙荣祥 沈雄杰 张超 周金华

（湖南省人民医院湖南师范大学附属第一医院脊柱外科，长沙 410005）

椎间盘源性腰痛（discogenic low back pain,DLBP）是慢性下腰痛最常见的原因之一，它是由腰椎间盘自身内部结构的变化，引起椎间盘间隙内压力增加而诱发疼痛[1,2]。随着社会的老龄化，DLBP的患病率越来越高，由此引发的腰痛严重影响着老年人的身体健康和生活质量[3]。越来越多的临床证据支持积极地使用镇痛药物对慢性非癌痛进行治疗[4]。塞来昔布等非甾体抗炎药是治疗DLBP的一线药物，但其本身存在胃肠道出血、溃疡和穿孔等一系列副作用[5]。而阿片类药物丁丙诺啡透皮贴剂具有镇痛效果明显、无肝脏首过效应和生物利用度高等优点[6]而逐渐得到广泛应用。本研究拟与塞来昔布胶囊对比，评估丁丙诺啡透皮贴剂治疗老年患者DLBP的疗效和安全性，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥65 岁的老年患者；②腰痛时间＞1个月；③单节段DLBP患者；④无镇痛药物长期使用史；⑤体重指数为20～28 kg/m2；⑥采用保守治疗。

排除标准：①有丁丙诺啡透皮贴剂或塞来昔布胶囊用药禁忌者；②肌无力患者；③严重心肺疾病、肝肾功能不全及代谢性疾病患者；④有药物滥用史者；⑤精神疾病史患者；⑥贴剂部位皮肤感染者；⑦近1 周内使用镇痛类药物者；⑧存在明确手术指征，需手术治疗者。

1.2 研究对象

前瞻性选择2015 年12 月至2018 年12 月湖南省人民医院收治的行保守治疗的老年DLBP 患者160例。依据随机数字表法随机均分为丁丙诺啡贴剂组和塞来昔布胶囊组两组，每组各80例。丁丙诺啡贴剂组80 例患者中，男42 例，女38 例，年龄65～78岁，平均年龄（73.7±4.4）岁，患椎：L4/5 52 例，L5/S1 28 例；塞来昔布胶囊组80 例患者中，男44例，女性36 例，年龄65～79 岁，平均年龄（75.1±3.8）岁，患椎：L4/5 54例，L5/S1 26例。

1.3 治疗方案

1.3.1 丁丙诺啡贴剂组：予该组患者丁丙诺啡贴剂[5 mg/贴，释放速率5 μg/h，萌蒂（中国）制药有限公司，生产批号71174A1]。丁丙诺啡贴剂最佳贴敷部位为上臂外侧、上胸壁、上背部及胸侧，视患者具体局部皮肤情况用药。丁丙诺啡的血药浓度将在3 d内达到趋于稳定的水平，达到稳定的镇痛效果后，每7 d更换1次贴剂，连续使用2周。

1.3.2 塞来昔布胶囊组：予该组患者口服塞来昔布胶囊200 mg （辉瑞制药有限公司，生产批号J20080058），2次/d，连续口服2周。

1.4 观察指标

记录患者治疗后3 d、7 d、14 d 腰背痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）。以腰背痛VAS 评分下降≥2 分为改善，ODI 下降≥20%为改善，计算患者治疗后3 d、7 d、14 d 腰背痛VAS 评分改善率、ODI 改善率。同时记录患者不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SAS 9.2统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析符合正态分布，以表示。采用独立样本t检验比较两组患者计量资料；采用χ2检验比较两组患者计数资料。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

两组患者年龄、性别、体重及患椎分布差异均无统计学意义（表1），具有可比性。

2.2 两组患者治疗前后腰背痛VAS评分、ODI比较

两组患者治疗前、治疗后3 d 腰背痛VAS 评分、ODI 差异均无统计学意义；丁丙诺啡贴剂组患者治疗后7 d、14 d腰背痛VAS评分、ODI均低于塞来昔布胶囊组患者，且差异均有统计学意义（表2）。两组患者治疗后3 d 腰背痛VAS 评分改善率、ODI 改善率差异均无统计学意义；丁丙诺啡贴剂组患者治疗后7 d、14 d 腰背痛VAS 评分改善率、ODI改善率均高于塞来昔布胶囊组患者，且差异均有统计学意义（表3）。

2.3 两组患者不良反应

两组患者均有不良反应出现，其中丁丙诺啡贴剂组4 例患者（5.0%）发生消化道不良反应，无嗜睡等不良反应。而塞来昔布胶囊组7 例患者（8.7%）发生消化道不良反应，3例患者（3.7%）出现嗜睡。两组患者均无尿潴留、呼吸抑制和头晕等不良反应出现（表4）。

3 讨论

DLBP 是老年脊柱外科患者临床上常见的一种症状，常常严重影响患者的日常活动，因此，DLBP的治疗一直是临床上关注的焦点[15]。丁丙诺啡属于强效阿片类镇痛剂，是中枢作用的镇痛剂。应用传统阿片类药物，常常出现恶心、呕吐、头晕、乏力等不良反应，易产生药物依赖性而出现严重的戒断反应以及不良反应，如吗啡样呼吸抑制出现时间晚而持续时间长。而现有相关文献表明[16-18]，丁丙诺啡相较于吗啡、芬太尼等阿片类药物，减少了患者呼吸抑制的不良反应，且患者症状较轻；当使用最大剂量的丁丙诺啡再戒断药物后，患者的戒断反应小，药物依赖性小，滥用性小。丁丙诺啡透皮贴剂作为该药的特殊剂型，不仅具有丁丙诺啡的优点，而且药物主要透皮缓慢扩散，存在血药浓度稳定、镇痛时间长、呼吸抑制及相关其他不良反应较小的特点[19-21]。长期口服非甾体抗炎药或激素类药物的老年DLBP 患者，常常造成一定程度的肝肾功能不全或消化道功能障碍。丁丙诺啡主要在肝脏进行代谢，其代谢产物混于胆汁，通过胆汁的分泌，从消化道排出，肾脏代谢量较少，肾毒性较小。丁丙诺啡透皮贴剂通过与人体表皮接触的限速膜以持续而稳定的药物释放速度通过透皮吸收进入循环系统而直接作用，有充足的药物利用率，不需口服经过肝肾代谢［18-21］，因此对老年患者的肝肾功能影响较小。同时，丁丙诺啡贴剂通过透皮吸收，产生稳定的丁丙诺啡血药浓度，从而达到持续的镇痛效果，避免了口服药物产生的胃肠道反应及肝肾功能损害，对患者的副作用较小，适用度较好。一份针对老年患者重度疼痛管理的临床研究，针对最常用的6 种阿片类药物：丁丙诺啡、芬太尼、氢吗啡酮、美沙酮、吗啡和羟考酮（WHO三阶梯用药方案）进行了回顾性研究，推荐使用丁丙诺啡作为老年患者镇痛治疗的主要阿片类药物［19,20］，因此，丁丙诺啡贴剂可作为临床镇痛药物的优选。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者治疗前后腰背痛VAS评分、ODI比较（）

表2 两组患者治疗前后腰背痛VAS评分、ODI比较（）

表3 两组患者治疗前后腰背痛VAS评分改善率、ODI改善率比较[%（例）]

表4 两组患者不良反应[例（%）]

本研究旨在使用前瞻性研究方法比较丁丙诺啡透皮贴剂与塞来昔布胶囊治疗老年DLBP 患者的镇痛效果。结果显示，丁丙诺啡透皮贴剂组患者治疗后7 d、14 d时腰背痛VAS评分和ODI均低于塞来昔布胶囊组患者，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后14 d，丁丙诺啡贴剂组患者腰背痛VAS 评分的改善率为52.5%，塞来昔布胶囊组患者为35.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；丁丙诺啡贴剂组患者ODI 改善率为57.5%，塞来昔布胶囊组患者为41.2%，且差异也有统计学意义（P＜0.05）。丁丙诺啡贴剂组4例患者（5.0%）发生消化道不良反应，而塞来昔布胶囊组7 例患者（8.7%）发生消化道不良反应。这说明，丁丙诺啡透皮贴剂应用于老年DLBP 患者的镇痛效果显著，且安全性较高，尤其是对合并有胃肠道疾患如溃疡、胃炎、出血病史的老年患者优势明显。丁丙诺啡透皮贴剂可作为老年DLBP 患者的临床镇痛药物之一，具有较好的安全性及应用价值[18-21]。

本研究也存在一些不足：①试验总样本量有限，治疗时间短；②虽然疼痛VAS 评分和ODI 是临床应用最广泛、疼痛评估最敏感可靠的指标，但仍受到患者主观因素的影响，因此结果可能存有偏倚。还需后期研究进一步扩大样本含量，同时采用更精确、更有效的方法进行评估，从而取得更有说服力的研究结果。