闻贤强 颜艾

[摘要] 目的 探討脑脊液中乳酸水平对开颅患者诱发感染和短期预后的影响。 方法 选择2016年6月至2018年12月于我院行开颅手术后颅内感染的患者38例为观察组，非颅内感染患者30例为对照组。术后24～48 h内采集脑脊液标本，检测脑脊液的乳酸、葡萄糖、氯化物、白细胞计数和多核细胞百分比。按照格拉斯哥昏迷评分将观察组颅内感染患者分为轻、中、重症型三组，比较三组脑脊液乳酸水平。将观察组患者分为预后良好和预后不良两组，比较两组脑脊液乳酸水平。 结果 观察组脑脊液中白细胞计数、多核细胞百分比和乳酸浓度均显著高于对照组;葡萄糖和氯化物浓度均显著低于对照组（P<0.05）。轻症型组、中症型组以及重症型组脑脊液乳酸水平依次为（6.51±0.78）mmol/L、（8.99±0.65）mmol/L和（10.35±0.91）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。ROC曲线结果显示，脑脊液乳酸对开颅患者颅内感染的预后价值最高，其曲线下面积为0.813，高于其他生化检查指标。预后良好组脑脊液乳酸水平为（3.17±0.83）mmol/L，明显低于预后不良组的（4.03±0.76）mmol/L（P<0.05）。 结论 脑脊液中乳酸含量在开颅手术后颅内感染的发生有良好的预测价值，可作为颅内感染及其严重程度的诊断指标，为临床上的治疗提供一定参考。

[关键词] 脑脊液;乳酸;开颅手术;感染;预后

[中图分类号] R651.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0056-04

[Abstract] Objective To investigate effects of lactate levels in cerebrospinal fluid（CSF） on induced infection and short-term prognosis in patients with craniotomy. Methods A total of 38 cases with intracranial infection after craniotomy in our hospital from June 2016 to December 2018 were selected as the observation group and 30 cases without intracranial infection were selected as the control group.CSF samples were collected within 24-48 hours postoperatively.Lactic acid，glucose，chloride，white blood cell（WBC）count and percentage of polynuclear cells were detected in CSF.According to Glasgow Coma Scale（GCS）， patients with intracranial infection were divided into mild，moderate and severe group，and lactate levels in CSF were compared between three groups.Patients in observation group were divided into two groups： Good prognosis group and poor prognosis group.Lactic acid levels in CSF were compared between two groups. Results WBC count，percentage of polynuclear cells and lactic acid concentration in CSF in the observation group were significantly higher than those in control group，while glucose and chloride concentrations were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Serum lactate levels in mild group，moderate group and severe group were（6.51±0.78）mmol/L，（8.99±0.65）mmol/L and（10.35±0.91）mmol/L，respectively，with statistically significant differences（P<0.05）.ROC curve showed that lactate levels in CSF had the highest prognostic value for intracranial infection in craniotomy patients whose area below curve was 0.813，higher than other biochemical indexes.Serum lactate level in patients with good prognosis was（3.17±0.83）mmol/L， which was significantly lower than that of（4.03±0.76）mmol/L in poor prognosis group（P<0.05）. Conclusion Lactate levels in CSF has good predictive value for intracranial infection after craniotomy and it is a good diagnostic index for intracranial infection and severity of intracranial infection which provides a reference for clinical treatment.

[Key words] Cerebrospinal fluid; Lactate; Craniotomy; Infection; Prognosis

颅内感染是开颅手术后最严重的并发症之一，其中属细菌感染最为常见[1]。由于开颅手术会破坏血脑屏障，加之患者的免疫功能低下，导致颅内感染发病率较高，且预后差，对患者的健康造成严重威胁，因此及时尽早发现颅内感染并采取治疗措施尤为重要[2-3]。虽然抗生素的使用对于颅内感染可起到很好的控制作用，但由于临床对于抗生素的应用标准不够严格及细菌出现耐药性，使得脑脊液中的细菌培养率参考价值较低，从而加大对于颅内感染诊断的困难[4]。有研究表明，脑脊液葡萄糖、蛋白质、白细胞等生化指标有助于颅内感染的诊断，值得注意的是，以上指标虽灵敏度高但特异性低[5]。乳酸由于分子量较大，不易通过血脑屏障，此外脑脊液污染对乳酸影响较小，是细菌或霉菌感染的重要指标[6]。有研究表明，颅内感染的患者其脑脊液乳酸浓度有明显升高，且乳酸水平能够提示脑缺血程度及炎症情况[7]。故本研究拟探讨脑脊液中乳酸水平对开颅患者诱发感染和短期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月至2018年12月于我院行开颅手术后颅内感染的患者38例为观察组，非颅内感染患者30例为对照组。纳入标准[8]：①年龄18～80岁;②观察组患者符合颅内感染诊断标准[9];③临床资料完整者;④签署知情同意书者。排除标准[10]：①有凝血功能障碍者;②合并血液疾病或自身免疫性疾病者;③合并肝、肾或泌尿系统等感染者;④全身炎症反应综合征者。观察组男28例，女10例，平均年龄（56.37±3.24）岁;对照组男21例，女9例，平均年龄（55.58±2.17）。本研究经医院医学伦理协会审核同意，且两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组于术后24～48 h，观察组在确认感染后24 h采集患者脑脊液。两组患者采集均在无菌条件下通过脑室引流、腰椎穿刺或腰大池引流的方式进行脑脊液取样。在收集脑脊液时注意先弃除5 mL以防止样品污染。取样后采用V5600自动干式生化分析仪（美国强生）检测脑脊液的乳酸、葡萄糖、氯化物的生化指标浓度。采用XE-5000型半导体激光器（日本希康美公司）流式细胞术检测白细胞计数和多核细胞百分比。

1.3 观察指标及评价标准

①观察两组脑脊液各检测指标;②按照格拉斯哥昏迷评分（GCS）将观察组颅内感染患者分为轻症型组（得分为13～14分）、中症型组（得分为9～12分）以及重癥型组（3～8分），比较三组脑脊液乳酸水平[11];③将观察组患者分为预后良好和预后不良两组，比较两组脑脊液乳酸水平。其中预后良好指治疗后患者症状体征恢复良好并顺利出院，预后不良指治疗后患者无明显变化甚至加重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。符合正态分布分计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，偏态分布的计数资料采用MannWhitney U检验，以[M（Q25，Q75）]表示，P<0.05为差异有统计学意义;采用受试者工作曲线（ROC）分析脑脊液乳酸水平对开颅患者颅内感染的影响，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组脑脊液各检测指标比较

观察组脑脊液中白细胞计数、多核细胞百分比和乳酸浓度均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组脑脊液中葡萄糖浓度和氯化物浓度均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 观察组不同GCS评分患者脑脊液中乳酸含量的比较

根据GCS评分将患者分为轻、中、重型，其中轻症型组21例，脑脊液含量为（6.51±0.78）mmol/L;中症型12例，脑脊液含量为（8.99±0.65）mmol/L;重症型5例，其脑脊液含量为（10.35±0.91）mmol/L。轻症型组和中症型组其乳酸含量明显低于重症型组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组各生化指标对开颅患者颅内感染的预后价值的比较

脑脊液乳酸对开颅患者颅内感染的预后价值最高，其曲线下面积为0.813，高于其他生化检测指标，白细胞计数对开颅患者颅内感染的预后价值较好，其曲线下面积为0.802，多核细胞百分比和葡萄糖对开颅患者颅内感染的预后价值一般，其曲线下面积分别为0.786和0.704。氯化物对开颅患者颅内感染的预后价值最差，其曲线下面积为0.673。见表3、封三图4。

2.4 观察组治疗后预后良好与预后不良脑脊液乳酸水平比较

预后良好组共24例，预后不良组14例，其预后良好组乳酸水平为（3.17±0.83）mmol/L，明显低于预后不良组的（4.03±0.76）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

颅内感染是开颅手术后常见的并发症之一，其主要是由细菌、病毒或寄生虫引起的炎症反应，其主要对脑部组织形成损伤，可造成脑膜炎、脑脓肿、脑炎等疾病[12]。开颅手术后及时、准确地诊断颅内感染对于提高临床治愈率至关重要[13]。传统上通过脑脊液细菌培养对颅内感染进行诊断，然而，阳性率低和细菌培养过程耗时较长限制了其使用，这也使得颅内感染的诊断相当困难[14]。白细胞（WBC）、多核细胞百分比以及脑脊液（CSF）中的葡萄糖和氯化物水平是用于初步识别感染和非感染性疾病的传统指标[15]。但在某些情况下，上述指标在没有颅内感染的情况下也会有类似的变化，而这些常用的标志物敏感度高但特异度低，因此区分颅内感染和非感染性疾病在临床中仍具有挑战性[16]。然而，脑脊液中乳酸水平为颅内感染领域带来了新的曙光，乳酸是糖无氧酵解的终产物，脑脊液中的乳酸水平可以反映中枢神经系统进行糖酵解的情况[17]。在颅内感染患者脑脊液中乳酸主要由缺氧的脑细胞产生，其分子量较大，不易通过血脑屏障，且不易受到其他污染。此外，乳酸是常规生化检测指标之一，其检测简单快速，不会对患者造成额外的治疗费用[18-22]。

本研究通过对两组患者常规检测感染指标发现，观察组脑脊液中白细胞计数、多核细胞百分比和乳酸浓度等颅内感染指标均显著高于对照组。乳酸升高可能是由于脑缺氧导致的，颅内发生感染时，病原菌破坏了脑组织，释放糖的同时分解一定的酶，使得脑脊液中的糖转化为乳酸[23]。颅内感染的患者脑脊液中乳酸水平显著高于非感染患者，且轻症型组脑脊液乳酸水平低于中症型组和重症型组，而中症型组低于重症型组（P<0.05），本研究结果与相关研究结果一致[24]。由此可知，脑脊液中乳酸水平对于检测颅内感染具有重要价值，脑脊液水平的变化趋势可以辅助判断颅内感染的严重程度，对于后续的用药方案的调整也有一定的参考价值。通过ROC曲线分析表明，与其他脑脊液中生化指标相比，乳酸含量对于颅内感染具有较高的预后价值，其曲线下面积为0.813，敏感度为96.1%，特异度为87.5%，诊断价值显著优于其他生化指标。尽管ROC曲线结果显示，白细胞计数水平曲线下面积为0.802，对颅内感染也具有较好的预后价值，但白细胞的敏感度为91.2%，特异度为68.0%，但患者之间检测差异较大、重复性较低，并且其含量水平受到多种因素的影响特异性较低，而脑脊液中乳酸含量水平较为稳定，影响因素较少。观察组中预后良好组的脑脊液乳酸水平明显低于预后不良组，提示脑脊液乳酸水平对于开颅患者诱发感染的预后有一定的预测价值。

综上所述，在颅内感染时，脑脊液中乳酸含量会明显升高，其含量稳定，对于颅内感染是一个良好的诊断指标，为临床使用抗生素治疗提供了参考依据。值得注意的是，依靠单一的指标确诊可能尚有不足，临床上颅内感染的诊断还需结合患者病史、症状同时，结合实验室检查进行综合的分析和判断，然后在根据实际病情制订治疗方案。

[参考文献]

[1] 何龙，方文华，丁陈禹，等.脑脊液乳酸水平对细菌性脑膜炎的诊断价值分析[J].中华神经医学杂志，2019，18（12）：1241-1247.

[2] 程菡，赵威彧，李旭，等.血清降钙素原及脑脊液乳酸在中枢神经系统细菌感染中的应用价值[J].继续医学教育，2018，32（9）：129-131.

[3] 王玉芳，王凌雁，李静超，等.脑脊液乳酸对颅脑手术后血性脑脊液患者细菌性脑膜炎的诊断价值[J].中华危重病急救医学，2017，29（5）：425-430.

[4] 郑光辉，张艳，李方强，等.脑脊液降钙素原、乳酸联合常规生物标志物在神经外科术后细菌性脑膜炎诊断中的价值[J].中华临床感染病杂志，2019，12（2）：101-106.

[5] 陈茂才.成人颅内感染性疾病脑脊液检测指标变化的研究[J].中国实用神经疾病杂志，2018，21（22）：2470-2475.

[6] 邹德智.成人脑脊液乳酸含量测定在结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别诊断中的意义[J].中国现代医生，2017，55（34）：101-103.

[7] 张玲，杨启纲，程宏伟，等.脑脊液乳酸及降钙素原对诊断神经外科术后细菌性脑膜/脑室炎的应用探讨[J].安徽医科大学学报，2019，54（5）：762-766.

[8] 郭海志，李跃，谢飞，等.脑脊液糖/乳酸、脑脊液糖/血糖比值对颅内感染的诊断价值[J].郑州大学学报（医学版），2019，54（6）：887-890.

[9] 中华医学会神经外科学分会，中国神经外科重症管理协作组.中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）[J].中华医学杂志，2017，97（21）： 1607-1614.

[10] 黄格，施正生.脑脊液PCT在开颅术后发热患者颅内感染早期诊治中的价值研究[J].安徽医药，2019，24（6）：1109-1113.

[11] 陆小蒟，容永璋，冯家强，等.脑脊液降钙素原及乳酸测定在早期诊断颅脑术后颅内感染的意义[J].岭南现代临床外科，2019，19（1）：89-91.

[12] 王盼，张静萍.神经外科开颅术后中枢神经系统感染的诊治进展[J].医学综述，2019，25（8）：1551-1555，1560.

[13] 肖雄，张扬，张力伟，等.脑脊液乳酸对神经外科术后细菌性脑膜炎诊断价值的Meta分析[J].中华神经外科杂志，2016，32（2）：172-176.

[14] 桑云华.脑脊液降钙素原和乳酸联合检测在术后颅内感染中的意义[J].深圳中西醫结合杂志，2018，28（16）：81-83.

[15] 孟丽君，刘微丽.脑脊液C-反应蛋白和乳酸在开颅术后细菌性感染与无菌性脑膜炎中的鉴别价值[J].安徽医学，2018，39（11）：1385-1388.

[16] 史中华，徐明，陈光强，等.神经外科开颅术后颅内感染患者的脑脊液特点：附310例患者分析[J].中国中西医结合急救杂志，2018，25（1）：24-25.

[17] 龙汉春，张艳萍，彭国光，等.脑脊液乳酸在成人颅内感染定性中的应用[J].中华医院感染学杂志，2016，26（9）：2021-2023.

[18] 史中华，徐明，王永志，等.脑脊液检测指标对神经外科术后颅内感染的诊断价值[J].中华神经外科杂志，2018， 34（6）：601-605.

[19] 郝京京，武元星，王强.神经外科术后颅内感染的危险因素及降钙素原等炎性标志物的诊断价值[J].临床神经外科杂志，2016，13（5）：348-351.

[20] 王华军，陈国忠，周成杰，等.脑脊液、血清PCT联合检查对神经外科术后院内获得性颅内感染诊断价值的研究[J].中国现代医生，2020，58（6）：5-8，封三.

[21] 何婷，邵高峰.PCT在诊断颅底骨折合并颅内感染中的临床价值[J].中国现代医生，2019，57（35）：27-30.

[22] 吕毅，桂培根，张群峰.替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦治疗耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的有效性[J].中国现代医生，2019，57（25）：39-41.

[23] 杨燕，栗延伟.脑脊液相关指标在中枢神经系统感染中的应用分析[J].实验与检验医学，2018，36（3）：391-393.

[24] 牛瑞娜，尚小平，滕军放，等.脑脊液和血降钙素原联合检测在颅内感染患者中的临床价值[J].中国实用神经疾病杂志，2019，22（7）：697-701.

（收稿日期：2020-12-02）