王颖雪 石聪 吴珂 张昊地 张琳琳 林燕

情志病，指发病与情志有关或表现为情志异常的病证[1]。万全在《幼科发挥》一书中提出小儿情志病属“小儿相思病”范畴[2]。小儿生理上表现为脏腑娇嫩，形气未充；心理上表现为神志怯弱，心神不足。《小儿药证直诀》说“五脏六腑，成而为全……全而未壮”，吴鞠通言“小儿神气怯，易于感触”，故遭遇情志刺激后就会迅速发病。现代小儿所处社会环境、家庭环境发生了显著变化，面临的压力增大，且受电子产品影响较早，心理成熟变早，家长不能时时顾护小儿的情志，使小儿情志病的发病率越来越高。小儿“肝常有余”[3]，若疏泄有度则生长迅速，生精神、长性情，七情畅达调和，否则情志波动，失其常度，遂致气机郁滞，百病丛生[4]。柴胡剂始见于《伤寒论》，具有和解少阳、疏通内外、调畅全身气机的作用[5]，体现了“疏其血气，令其条达，而致和平”[6]治疗原则。兹通过四则验案，将临床思路及思考体会分享于下。

1 柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗小儿夜啼

患儿，男，5岁，2019年2月20日初诊。患儿3天前寒假开学入园后，开始出现夜间大哭，家长询问患儿无腹痛等不适感。大哭十几分钟后自行停止，继续入睡。晨起醒后如常，自知夜间大哭，但亦不知何故。白天可正常入园、玩耍、饮食。无园内老师批评、与小朋友争吵、打架经历。近日有饮食不节史。未见发热、咳嗽，纳可，饭后时呃逆，偶有喷嚏。大便偏干，一日一解。舌红，苔薄黄，脉浮滑。诊为夜啼(枢机不利，痰热内扰)，治疗以畅达枢机，祛痰安神为主。方拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减(免煎颗粒)，处方：柴胡8 g、龙骨12 g、牡蛎12 g、生黄芩8 g、白芍9 g、茯苓15 g、生大黄4 g、旋覆花9 g、荆芥6 g、焦三仙各10 g。3剂，日1剂，分2次冲服。

电话随访，1剂后患儿即不再夜间哭泣。服完3剂，无不适，正常入园。

按 患儿入园后出现夜间大哭，无腹痛、发热，亦无老师批评等因素。然观患儿体丰，“胖人多痰”，加之饮食不节，脉浮滑，是痰热内蕴之明证；肝藏魂，夜卧则血归于肝，魂有所依则可安眠。小儿本肝常有余，若痰热内扰，则肝气逆乱，肝血不宁，魂无所归，故发为哭泣。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”其功疏解泄热，重镇安神。徐灵胎曾云“此方能下肝胆之惊痰”，黄煌教授认为“此方可看作神经精神镇静剂”[7]。《医宗金鉴》载：“是证也，为阳刚错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪，大黄攻已陷之里热，人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇静收心而安神明，斯为以错杂之药，而治错杂之病。”因患儿舌红，脉浮滑，故去桂枝、生姜等辛热之品，加入旋覆花以降逆止呃，焦三仙和中化滞，荆芥透表散邪，白芍养血安神。全方药味虽不多，但舒达枢机、清热化痰、镇静安神、和中化滞，故效果明显。

2 四逆散合厚朴干姜半夏甘草人参汤加味治疗小儿腹胀

患儿，女，13岁，2019年11月3日初诊。患儿近1月余来每日均自觉腹胀满，矢气后可减轻，时自觉腹胀严重。每次考试将近则腹胀加重，亦有两肋胀满。纳可，二便可。舌淡苔薄白，脉细，左关尤甚。诊为腹胀(肝郁脾虚，气滞中焦)，治疗以疏肝理气，健脾消胀为主。方拟四逆散合厚朴干姜半夏甘草人参汤加味(免煎颗粒)，处方：柴胡8 g、枳壳8 g、白芍8 g、太子参6 g、厚朴9 g、生姜6 g、清半夏6 g、炙甘草4 g、薄荷6 g、炒莱菔子9 g。3剂，日1剂，分两次冲服。并嘱其母做好患儿的思想工作，及时排解患儿心中压力，使其放松心情。

2019年11月6日二诊，患儿诉药后矢气增多，腹胀满减，腹满不适感减少，纳可，二便可。舌淡红，苔薄白，脉细，左关甚。效不更方，原方5剂以巩固治疗。

按 现代社会小儿学业繁重，若争强好胜又不能及时缓解心中压力，久之郁结不散，则会产生多种不适症状。此例考虑考前腹胀满加重即为明证。腹胀满先辨虚实，患儿腹胀满，得矢气可减，然反复发作，舌淡苔薄白，脾虚之征。脉细者，气血虚弱也，而左关主肝，情绪紧张(考试)腹胀加重，肝脉细，均为气郁血虚之象。四逆散出自《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”本方疏肝和脾，解郁散结。柴胡既可行气解郁，又能透达郁阳；芍药养肝阴，敛肝气，两药合用，补养肝血，调达肝气；易枳实为枳壳，增强行气除满之力，且与柴胡相配升清降浊，助气机疏畅条达。合厚朴干姜半夏甘草人参汤以健脾消胀，因人参性温，故易性平之太子参；《素问·脏气法时论篇》云：“肝欲散，急食辛以散之”，加入薄荷辛散以助疏肝解郁，炒莱菔子以下气除胀满。处方用药针对患儿之病因肝郁脾虚，家长配合以心理疏导，故收效尚佳。

3 四逆散合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗小儿胸闷

患儿，女，6岁，2019年12月17日初诊。6天前患儿受到家长训斥后出现胸闷、气短，无胸前区疼痛，未予特殊处理。今日症状加重，胸闷，呼吸费力，无明显心慌、汗出，无胸前区疼痛，纳可，二便调，舌红苔黄，脉弦数。诊为胸闷(肝气郁滞，胸阳不展)，治以调畅气机、宽胸理气为主。方拟四逆散合瓜蒌薤白半夏汤加减(免煎颗粒)，处方：柴胡8 g、白芍12 g、枳壳8 g、薄荷6 g、合欢皮10 g、瓜蒌9 g、薤白6 g、黄芩6 g、全蝎3 g、木瓜12 g。10剂，日1剂，分两次冲服。

2019年12月28日二诊，胸闷未再发作，因饮食不节出现咳嗽，转方消积止咳治疗。

按 本病患儿胸闷气短，胸闷辨证本以“阳微阴弦”为主[8]，然患儿近日曾受训斥致情志不畅，加之脉弦数，当辨证为肝气郁滞。肝主疏泄，调畅全身气机，若肝气郁滞，气机不畅，胸阳不展，则胸闷、疼痛，故处四逆散以疏肝解郁，畅达枢机。瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”。本方行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。临证化裁，以瓜蒌、薤白通阳泄浊、宽胸理气，加薄荷、合欢皮辛散调畅气机，全蝎、木瓜以疏肝通络。

4 柴胡桂枝汤加味治疗小儿头痛

患儿，男，12岁，2020年1月22日初诊。患儿1周前因考试成绩差，受训斥后出现头痛，两太阳穴部位明显，呈闷痛感，持续1～2小时，可自行缓解，反复发作。怕冷，怕风，时有嗳气。纳差，夜寐欠安，潮热汗出，大便稍溏，小便可。舌淡有齿痕，苔薄白，脉弦细，右寸浮。诊为头痛(肝气郁结，营卫失和，经络不畅)。治疗以疏肝理气，调和营卫，通络止痛为主。方拟柴胡桂枝汤加味(免煎颗粒)，处方：柴胡8 g、黄芩8 g、清半夏8 g、太子参6 g、桂枝6 g、芍药6 g、炙甘草3 g、生姜3 g、大枣6 g、川芎6 g、升麻6 g、葛根15 g。3剂，日一剂，分两次冲服。并嘱家长调整心态，不要强迫孩子学习，引导孩子找到学习乐趣，嘱患儿放松心情，向家长说明学习上的困难并尽力投入学习。

2020年1月25日复诊，诉头痛次数减少，闷痛感减轻，无明显怕风怕冷，偶有嗳气，食欲好转，寐安，大小便正常。舌淡有齿痕，苔薄白，脉弦细。效不更方，原方7剂以巩固治疗。

按 患儿压力过大，长期的忧思、郁怒等情志首先伤肝，继则累及其他脏腑，气血失调而发病[9]。王孟英曰：“七情之病，必从肝起。”本病即患儿肝气不舒、经络不畅加之营卫不和发为头痛。《伤寒论》265条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”患儿头痛以太阳穴部位为主，两太阳穴乃少阳经脉所过之处，系少阳经气不舒、经络不畅。《伤寒论》2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”患儿怕风、怕冷，夜间汗出，脉浮，此为太阳表虚中风，营卫不和。肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运，升降失司，“清气在下，则生飧泄”，故嗳气、纳差，大便溏。清阳不升，浊阴不降又加重头痛的发作。舌淡有齿痕，苔薄白，脉弦细，亦是肝气郁结，脾运失健之表现。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”取小柴胡汤和桂枝汤合方，减半而投。小柴胡汤调达上下，宣通内外，疏肝理气；桂枝汤调和气血，燮理阴阳；升麻、葛根发散表邪，升发清阳，鼓舞脾胃清阳之气上升；川芎可上行头目，祛风止痛，为治头痛之要药，前人有头痛不离川芎之说。全方共奏疏肝理气、调营和卫、疏风解表、通络止痛的效果，故收良效。

5 结语

小儿情志健康发展是肝之少阳之气主升主动功能正常的结果[10]。因此小儿情志的调节宜“生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚”，顺应肝生理上喜条达、恶抑郁之性。现代小儿疾病中情志因素的影响渐趋明显，成为不可忽略的关键因素。情志因素可以影响小儿疾病发生发展的全过程，而且部分疾病的发生也可引发小儿的情志变化。对此类疾病应给予积极的治疗及疏导，顺其情，畅其意。《活幼口议》言：“幼则顺其娇痴，长则变其情志，抚之乃常存其神，而知其体，育之乃安其形而调其性。”小儿“脏腑轻灵，随拨随应”，及时的药物治疗和心理安抚有助于疾病尽快痊愈。