沈丹，侯春丽，朱继红，杨少军，童丽娟，张敏，杜勇*

（1.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学总医院临床技能综合培训中心，宁夏 银川 750004）

0 引言

实验外科学教学主要是在一体化模拟手术室中利用仿真模型和实验动物重现临床手术场景进行教学，帮助学生严格树立无菌观念，熟练掌握手术操作和实践技巧，培养学生对外科学的浓厚兴趣和团队合力协作的精神，为将来的外科学临床实践和自己的职业生涯奠定坚实的基础[1]。

1 实验外科学教学现状

目前，我校《实验外科学》学时设置为20～40学时，教学内容相对较多，教学难度逐步升级，由前期的基本操作技能（常用手术器械的识别和使用、外科手术基本操作、无菌术、体表肿物切除、清创术、拆线换药等）逐渐向后期的综合动物实验递进。教学过程以小班传统方式授课为主，学生自主分组，每组 5～6 人并自行选出组长，组员进行编号，按照科目内容制定预案，分别完成不同动物手术实验课程。每次实验课程由学生自行进行角色分工：手术者，第一、二助手，麻醉、器械护士及巡回护士等角色，手术操作完成后学生均有术者及其他角色转换过程。

但是，在教学过程中我们发现教师教学与学生学习存在诸多问题：①单纯通过教师讲解、示教，无法做到细节针对性强、反复回放，且示教动作的规范标准程度不一；②虽然课前学生已预习了相应教学内容，并提前观看了教学录像，但上课时学生积极性、主动性较弱、课堂反应不良好；③教学过程中，学生的潜质和学习动力存在很大差异，单一的教学模式满足不了不同专业和不同学生的要求；④教学学时少，操作时间短，很难达到反复标准练习操作技能的目标；⑤理论课时较少缺乏相应理论部分讲解和讨论，往往使学生重操作轻理论，较难做到规范化操作。

2 多元化教学模式目标和优点

多元化的教学模式是指以教学目标为导向，根据学习内容、学生及教师自身条件，混合虚拟仿真平台教学、微课教学和TBL、CBL教学四种模式来实施教学的一种策略。在教学过程中积极开展灵活多变的教学方式组合，根据教学内容初步设定适合达到相应教学目标的教学模式组合，如TBL+CBL、TBL+虚拟仿真实验平台教学、TBL+微课、CBL+微课等手段，让教学模式多样化、新颖化、动态化，成为吸引学生主动性、积极性的重大驱动力。首先，采用多样化教学手段，运用启发诱导的方法，激发学生自主学习的欲望和兴趣。同时，注重学生间的差异性，鼓励个体个性发展，实施分类指导，充分发掘学生的内在潜能，尊重学生的创新能力，满足学生不同的个性化学习要求。其次，多元化教学模式将实验外科学模拟教学、虚拟仿真实验平台、网络学习进行了有效整合，并将其综合运用线上线下学习方式，充分发挥网络教学优势。最后，通过多元化模式可将模拟的临床场景制作成网络课程（微课、慕课）教学视频，在有限的时间、有效的条件下让学生与临床零距离接触，让学生学以致用，统一教学与临床实践标准。

3 多元化教学模式的组织实施

多元化教学模式遵循”由浅入深、由简单到综合，以学生需求为起点”基本原则，常见的课堂教学模式主要包括：

3.1 微课+TBL教学。在概述、常用外科基本器械的识别和使用、外科手术基本操作、无菌术教学工作中应用微课+TBL联合方式。TBL（ team-based learning，TBL）小组授课方式，是以学生为主体、以问题为中心、以团队为基础，让学生带着问题以团队形式去自主学习，教师再根据学生讨论的结果汇总后进行讲解。课前老师首先应用微课设计课件，在正式教学过程中，做好课前引导，设计相关问题让学生以小组的形式开展协作学习，分析问题，解决问题，总结教学相关知识内容。应用微课方式开展教学工作将大量的知识点以视频、图片等形式展示给学生，便于学生理解掌握，实现教学模块化，让学生在参与课堂的过程中始终保持清晰的思路[2]。另外，相比于传统教学模式让学生单独进行思考，能够通过学生共同探讨全面总结知识点。并且，实验外科学教学工作开展是为学生参与实践医疗服务的，在实际的外科治疗中需要人员之间沟通交流，在手术基本操作、无菌术等教学应用TBL模式开展教学工作能够提升学生沟通能力。

3.2 微课+CBL教学。完成前期基本技能训练后，后续教学过程中可采用案例教学法，由浅入深、由简单到综合开展教学活动，提升教学内容的层次性和差异性，让学生借助模拟手臂通过真实的临床案例获得更加真实的医者治病救人的学习体验。CBL教学模式指的是结合教学目标、教材内容以及学生的认知能力，以实际临床案例为基础，设计相关问题，通过问题引导的方式，让学生以小组的形式对问题进行分析的新型教学模式。例如在清创术、拆线换药、体表肿物切除术等教学中，老师首先应用互联网技术搜集相关临床案例，并将相关资料上传至资料库，让学生在课前做好资料搜集工作，在正式开展教学中，老师应用微课带领学生对清创术、拆线换药、体表肿物切除术等相关内容进行了解。然后让学生应用课堂所学知识以及提前收集的资料以小组形式对临床案例进行分析，针对不同临床案例制定治疗方案，以临床案例提升学生分析能力[3]。同时，这种方式与近些年执业医师考试外科操作的必考点和热点较为贴合，其中还体现了人文关怀理念，有助于提高医学生的职业素养，可以为学生后续考试打下扎实基础，锻炼并提升其考试技巧。

3.3 TBL+CBL教学。微课+CBL模拟教学为动物实验夯实了基础，可以、提升学生收集案例和分析案例的早临床能力，也有利于消除其在动物手术过程中的紧张心理，减轻实验动物的痛苦。而在脾切除术、阑尾切除术中引入TBL+CBL教学模式，不仅有效延续了微课+CBL教学模式，而且使教学得到了进一步创新。首先，做好课前准备，结合脾切除术、阑尾切除术选取临床案例，提出问题，例如阑尾炎哪些生理特点与发病存在关联，在临床治疗应当从哪些方面着手，阑尾炎病症和其他疾病鉴别。之后对学生分组，让学生利用课外时间自主学习，当学生遇到问题能够通过网络平台咨询老师，及时解决问题。实验课上分组学生按照手术角色分配，借助实验动物依次开展随堂测评，以学生为中心监督学生单独完成，检测学生操作技能和知识点掌握情况，以及各角色职责完成度和团队协作配合能力。包括外科基本手术操作是否熟练、是否具备无菌观念、是否具备扎实的解剖学知识等，由老师根据学生的具体表现评分。例如有些学生穿戴好无菌手术服及手套后，会有挠头、摸眼镜等动作，则表明学生不具备较强无菌观念，老师可在该项评价中扣除相应分数。同时，在进行实验教学时，应尽可能地减少实验动物使用次数，优化实验过程，减轻实验动物的痛苦，在教学过程注重培养学生的人文关怀理念。

3.4 TBL+虚拟仿真实验教学。肠吻合术实验在《实验外科学》教学中属于最完整、最系统的一个章节，涵盖了外科无菌术相关知识及基本技能操作。当前我校已完成犬小肠部分切除吻合术虚拟仿真训练实验项目的开发及建设，学生可以在实验课前登录该项目网站，借助虚拟仿真实验训练项目，或者更加真实的临床手术体验。在此过程中，可以让学生早期接触临床、反复临床，熟悉外科手术的完整流程、关键步骤及操作要点，弥补实验操作机会少的短板。小肠部分切除吻合术虚拟仿真实验系统能够对参加实验的学生表现进行全过程记录，记录并指导学生操作中出现的错误，对于学生预习效果、实验步骤以及实验结果等，都有着完善的评价标准，确保了教学评价客观性及公平性。完成课前的线上学习后，线下实验教学同步以比格犬进行动物实验，以TBL教学方式进行，适当提升难度。例如在进行肠切除术教学中，提出问题：“什么病症需要进行肠切除术？相关疾病的诊断确定，手术切除方式，转送注意事项等”。让学生在掌握外科基本技能知识的基础上，在动物实验的过程中带着问题学习，增加印象[4]。

4 多元化教学模式改革的难点与不足

多元化教学模式在实际应用中也存在诸多难点和不足，主要表现在以下几方面：首先，因为受传统教学模式的影响，很多老师难以实现多元化教学模式，对于微课信息化教学模式应用熟练度不足，导致微课+TBL和微课+CBL 教学模式的开展缺少信息资源作为支持，难以有效调动学生参与课堂的积极性。另外，部分老师认为问题引导只是简单的设计几个问题或者将全部知识点设计成问题让学生回答，缺少教师引导，同时频繁的提问将导致学生产生厌倦心理[5]。另外，例如对微课+CBL教学和TBL+CBL教学等教学模式的应用存在部分老师对于临床案例的选择和教学内容不符，与学生的认知能力存在较大的差距，无法起到临床案例辅助学习作用，学生结合案例进行学习时困难较多，不仅无法起到良好的辅助作用，甚至会对学生参与学习积极性造成打击。

5 结论

本校作为医学人才培养重要基地，积极创新教学模式，在不断的探索中总结出多元化教学体系，并在实际应用中有效提升临床医学专业学生的手术基本操作和临床思维能力的培养质量，使本专业学生在实践中获得良好的收获，同时向我们其他学科院系乃至兄弟学院的学生推荐。