陈礼梅 徐嘉辉 林晓洁 胡红艳 杨楚薇

围绝经期是中老年女性的重要特殊时期，由于卵巢功能衰退所致雌激素水平减少，继而出现月经紊乱、潮热、盗汗、眩晕、肢体疼痛、失眠和情绪障碍等症状[1]。失眠是围绝经期妇女常见症状之一，是指机体在适宜环境中无法正常睡眠的临床症状，其以入睡困难、睡眠质量差与醒后无法再入睡为主要表现[2]。祖国医学将本病归属于“不寐”范畴，阴阳气血失和与脏腑功能失调为其主要病机，病位在心脑，与肝脾肾相关[3]。安神调肝汤是临床验方，具有安神定志、调肝解郁的功效。为此通过研究安神调肝汤治疗肝郁型围绝经期失眠症，为中医药治疗围绝经期失眠症提供临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月-2019 年1 月于本院就诊的肝郁型围绝经期失眠症患者68 例。（1）诊断标准：西医诊断参考《中国失眠障碍诊断与治疗指南》关于“慢性失眠”的内容拟定：①睡眠异常症状，包括入睡困难，睡眠维持困难，异常早醒，在适宜时间不愿入睡；②日间症状：注意力不集中，疲劳或不适感，情绪激动或烦躁，体力下降，影响工作生活，对睡眠质量不满意；③症状每周至少出现3 次；④症状持续时间至少3 个月[4]。中医诊断参考《失眠症中医临床实践指南》关于“不寐”“肝郁证”的内容拟定：失眠多梦，不易入睡或多梦惊醒，性情烦躁易怒，可伴有胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头胀头晕，大便干，小便黄，舌红苔黄，脉弦[5]。（2）纳入标准：符合上述诊断标准；年龄45～55 岁；病程≥3 个月。（3）排除标准：近1 个月存在影响患者情绪或精神的社会事件，如丧偶、离婚等[6]；尚未闭经者；对治疗过敏者；已经参与其他临床研究者。按奇偶数法将患者分为观察组与对照组，各34 例。患者均知情同意并签署知情同意书，研究经本院伦理委员会审查批准。

1.2 方法 两组患者均给予睡眠卫生教育。对照组患者给予艾司唑仑（生产厂家：广东南国药业有限公司，批准文号：国药准字H44022484，规格：1 mg/片）治疗，1 mg/次，每晚1 次；治疗组患者给予安神调肝汤（中药配方颗粒，生产厂家：广东一方制药有限公司），每剂含有相当于中药原药柴胡20 g、白芍20 g、川芎30 g、知母10 g、酸枣仁30 g、炙甘草10 g、茯神30 g、香附10 g、首乌藤30 g、丹参15 g、合欢皮10 g、生地黄30 g、蒺藜30 g、柏子仁10 g，1 剂/次，温水200 mL 冲服，每晚1 次。两组均连续治疗1 个月。

1.3 观察指标及评价标准 （1）比较两组临床疗效，参考《中国失眠障碍诊断与治疗指南》和《失眠症中医临床实践指南》拟定疗效评价标准。治愈：失眠表现消失，对日常生活与工作无影响，PSQI 与ISI 减少＞95%。显效：失眠表现明显改善，对日常生活与工作基本无影响，PSQI 与ISI 减少＞75%，但＜95%。有效：失眠表现有所改善，对日常生活与工作影响较小，PSQI 与ISI 减少＞50%，但＜75%。无效：失眠表现无明显改善，甚至需要加量或加用催眠药物，对日常生活与工作影响明显，PSQI 与ISI 减少＜50%[4-5]。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍、干预共7 个指标，每个指标0～3 分，得分越高则提示睡眠质量越差[6-7]。（3）失眠严重程度指数（insomnia severity index，ISI），包括入睡、维持、早醒、满足度、不适、显著度、干扰共7 个指标，每个指标5 个选项，每题0～4 分，得分越高则提示睡眠质量越差[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组年龄45～55 岁，平均（50.15±2.91） 岁；病程3～12 个月，平均（7.41±2.22）个月。观察组年龄45～54 岁，平均（49.76±2.90） 岁；病程3～12 个月，平均（7.50±2.30）个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 观察组总有效率为94.12%，高于对照组的73.53%，差异有统计学意义（χ2=5.58，P=0.02），见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

2.3 两组治疗前后PSQI 评分比较 治疗前，两组PSQI 总分及各项评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组PSQI 总分与睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能障碍和干预评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组睡眠障碍项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后ISI 评分比较 治疗前，两组ISI 总分及各项评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组ISI 总分及维持、早醒、满足度、不适、显著度评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组入睡、干扰评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组治疗前后PSQI评分比较[分，（）]

表2 两组治疗前后PSQI评分比较[分，（）]

注：t1、P1 值为观察组治疗前后比较，t2、P2 值为对照组治疗前后比较，t3、P3 值为两组治疗前比较，t4、P4 值为两组治疗后比较。

表3 两组治疗前后ISI评分比较[分，（）]

表3 两组治疗前后ISI评分比较[分，（）]

注：t1、P1 值为观察组治疗前后比较，t2、P2 值为对照组治疗前后比较，t3、P3 值为两组治疗前比较，t4、P4 值为两组治疗后比较。

3 讨论

失眠是影响人类健康的常见问题之一。流行病研究显示，围绝经期妇女失眠发病率约为38.0%，而我国社区老年女性（＞60 岁）失眠发病率则为45.0%，可见随着年龄的增长，失眠问题日趋加重[9-10]。围绝经期是妇女从中年过渡至老年的重要生理时期，减少和控制围绝经期妇女失眠症的发生发展是目前社区基层健康管理的重点研究内容之一[11]。失眠治疗的目标主要是改善睡眠质量、提高有效睡眠时间，改善日间社会功能、提高生活质量，减少躯体和精神共病的发生风险，以及避免干预治疗带来的负面效应[12]。睡眠卫生教育是治疗失眠症的首选方法，其能缩短睡眠潜伏期，延长总睡眠时间，提高睡眠效率和质量，对中老年失眠患者有一定效果[13-14]。再者，目前临床治疗失眠的药物以苯二氮类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、时语速受体拮抗剂与抗抑郁药为主。苯二氮类受体激动剂艾司唑仑是临床治疗失眠症的常用药之一，其非选择性地通过结合γ-氨基丁酸受体亚单位，使之活化，促进开放Cl-通道，以抑制神经元。本品的短期使用耐受性较好，安全有效，适用于入睡困难或睡眠维持障碍患者，但长期应用存在有效性降低、依赖性和戒断反应等问题。尤其对于老年患者，其短期和长期不良反应风险发生率均有所升高，故需斟酌使用，宜从短期、低剂量开始调整[14]。

中医学对失眠症的认识悠久且丰富，早在《内经》已有记载，其提出失眠多由气血衰少所致，是以肌肉枯则气道涩，五脏之气搏结不行，故而发为不寐。后世医家对不寐认识较为丰富，从古籍文献可考，失眠的主要病机是心脾气虚，心肺气虚，痰火上扰，论治多以虚为本，以痰为标，用药多补益心脾，但较少研究针对围绝经期妇女失眠症[15]。《内经》认为，年过四十，阴气自半，肾阴不足，则水不涵木，以至阳盛阴衰、阴阳失交。现代人生活压力繁多，围绝经期正值妇女生活工作显著改变之期，异常情绪宣泄不及，故而怅怏不得眠。证候研究亦显示，围绝经期失眠症患者以肝郁脾虚与肾虚肝郁证为主要证候，二者失眠表现以入睡困难为特点[16-17]。本研究从肝立论，诚如《普济本事方》论言，素人肝不受邪，神静魂归于肝，故而得不寐；然围绝经期妇女阳盛阴虚，阴阳失交，故肝受内伤邪郁，魂不安宅，神动则魂扬，故卧而不寐，以安神调肝汤调治围绝经期肝郁型失眠症。方中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝养阴，为君药，臣以香附、合欢皮疏肝悦心安神，茯神、柏子仁宁心养心安神，酸枣仁、首乌藤补肝养血安神，佐用丹参、川芎调营血，知母、生地清虚热，蒺藜祛肝风，甘草炙用助安神，亦有调和之力，为使药。全方共奏安神定志，调肝解郁之效。

PSQI 评分主要用于评价失眠患者近1 个月的睡眠质量，分数越低代表睡眠质量越好[18]。本研究结果显示，安神调肝汤与艾司唑仑均能显著降低围绝经期肝郁型失眠症患者的PSQI 评分（P＜0.05），可见二者均具助眠效果。但相较于艾司唑仑，安神调肝汤可显著降低围绝经期肝郁型失眠症患者PSQI总分，提示其疗效优于艾司唑仑，尤其在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能障碍、减少干预等方面具有显著改善作用。ISI 评分主要用于评价失眠患者近2 周的失眠严重程度，分数越高表示失眠程度越重[19]。本研究结果显示，两组患者治疗后ISI 评分均较治疗前降低（P＜0.05），可见二者均能缓解失眠严重程度。但相较于艾司唑仑，安神调肝汤可显著降低ISI 评分（P＜0.05），尤其是对患者近2 周睡眠维持、早醒、满足度、不适、失眠显著度方面有明显改善效果。诚如前述，艾司唑仑能短期快速改善患者入睡困难，但其长期应用会降低有效性[20]，而安神调肝汤则能持续有效地缓解患者失眠症状与严重程度，疗效优于艾司唑仑。

综上所述，安神调肝汤治疗肝郁型围绝经期失眠症患者作用显著，可降低患者PSQI 与ISI 评分，改善失眠症状与严重程度，效果优于艾司唑仑。