牟 俊，刘宗才，刘昌杰

(贵州省人民医院医学影像科，贵阳 550002)

患者男，26岁，因“左足背疼痛1月余”入院；10余年前因左膝关节外伤接受手术治疗。查体：左足第2、3跖骨轻微肿胀，压痛(+)。足部X线正位片及CT平扫示左足第2、3跖骨不规则膨胀性骨质破坏，边界清晰、硬化，达关节面下，与跖骨长轴平行，内见多发分隔及残存骨嵴，局部骨皮质连续性存在(图1A)。MRI：左足第2、3跖骨膨胀性骨质破坏，平扫T1WI呈不均匀低信号、T2WI及脂肪抑制T2WI呈不均匀高信号，可见轻度骨膜反应(图1B)，第2跖骨病变外侧缘及第3跖骨病变内侧缘病变周围脂肪间隙稍显模糊；肌间隙内见斑片状长T2信号增强后病变不均匀强化，(图1C)。影像学诊断：左足第2、3跖骨内生软骨瘤。于局麻下行左足第2、3跖骨病损切除术，术中见左足第2、3跖骨远端2.5 cm×2.0 cm×0.3 cm骨质破坏，呈暗红色，未侵袭周围软组织，髓腔可见骨质破坏。术后病理：病变为灰褐色组织，部分区域质硬，光镜下见瘤细胞呈上皮样，由增生的成熟毛细血管型小血管构成，内皮细胞无异型性，罕见核分裂象，间质内有嗜酸性粒细胞和淋巴细胞的浸润(图1D)；免疫组织化学：CD31(+)、CD34(弱+)、ERG(+)、Calponin(+)、CD68(KP-1)(-)、CD15(-)、CD1α(-)、S-100多克隆(-)、Ki-67(3%+)。病理诊断：(左侧第2、3跖骨)上皮样血管瘤。

图1 跖骨多发上皮样血管瘤 A.左足CT平扫； B.冠状位脂肪抑制T2WI； C.矢状位增强T1WI； D.病理图(HE，×200)

讨论上皮样血管瘤为血管源性肿瘤，WHO 2013分类中将其视为良性但有局部侵袭性的肿瘤；好发于中青年，女性略多于男性；可发生在任何部位，原发于骨组织者相对罕见；多累及单骨，少数可侵犯多骨。X线及CT多表现为边界清楚的膨胀性溶骨性骨质破坏，边界清晰，可有硬化边，病变长轴与骨长轴平行，纵向生长，可达关节面下，相邻骨皮质变薄，无明显骨膜反应，病变内可见多发分隔和骨嵴，可能是广泛增殖血管充盈和增厚、骨小梁重塑所致。MRI上病变多呈不均匀长T1长T2信号，偶见短T1信号，液-液平面少见；增强后多呈明显不均匀强化，少数轻度强化。鉴别诊断：①骨巨细胞瘤好发于长骨，偏心性生长，横径多大于纵径，呈“皂泡样”改变；②动脉瘤样骨囊肿常位于骨干及干骺端，CT和MRI多见液-液平面；③内生软骨瘤好发于四肢短状骨，“骨气臌”为其特征表现。确诊仍需病理学检查。