宋怡琳，李浩华，俞赛军

(建工医院，上海 200083)

2型糖尿病神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，其主要表现为肢端感觉异常，可伴麻木疼痛、痉挛、针刺觉、震动觉、踝反射减弱、皮温降低等临床症状，严重时可出现神经损伤、肌力减退甚至瘫痪，在我国糖尿病患者中其患病率高达50%～80%[1]。

目前现代医学对于其未有特别有效的方法，西医多以西药控制血糖，营养神经,活血止痛及电刺激等治疗[2-4]，但西药长期口服药物毒副反应明显,近年针灸在DPN治疗中运用也越来越广[5-6]，针灸虽无明显毒副作用，且辨证施治，标本兼治，可起到改善DPN的作用，故本课题组在中医辨证施治的理论指导下，以气虚血瘀型患者为主要中医证型采用迎随补泻针刺法治疗，探讨迎随补泻针刺法对气虚血瘀型糖尿病神经病变患者的临床疗效，现将有关结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

均为2018年7月—2020年3月本院针灸科门诊及病房收治的DPN患者，其中男42例,女38例;年龄最大79岁，最小36岁；病程最短6年，最长24年。采用随机数字表法,随机分为治疗组与对照组,每组40例。两组患者年龄、性别、病程等基本情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料情况比较

1.2 诊断标准

西医诊断符合《2013年糖尿病周围神经病变诊断与治疗共识》[7]:①明确的糖尿病病史；②存在周围神经病变的临床包括：踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常)；针刺痛觉异常；振动觉异常；压力觉异常中任意一项异常和/或电生理的证据。

中医辨证标准参照中华中医药学会《糖尿病周围神经病变中医防治指南》的辨证标准[8],证属气虚血瘀证。

1.3 纳入标准

1)符合上述疾病诊断标准；2)年龄30～80岁，语言表达清晰；3)经本院医学伦理会批准通过；4)TCSS≥6分[9]；5)患者对研究内容知情，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)排除中风偏瘫、颈椎病、化疗等其他能引起肢体末端感觉神经异常的疾病；2)妊娠及哺乳期妇女；3)依从性差，无法配合完成试验者。

1.5 脱落标准

1)治疗过程中出现严重的不良反应或并发症，不能继续治疗者；2)治疗过程中发生心脑血管意外等其他危重疾病患者。

2 治疗方法

两组均采用常规西药治疗控制血糖水平。

2.1 治疗组

在常规治疗基础上，治疗组采用迎随补泻针刺法，具体操作方法在穴位消毒后，予0.35 mm×40 mm毫针进行针刺，针刺方向按《聚英》补泻雪心歌诀所云：“随则为补迎为泻，……随则针头随经行，迎则针头迎经夺”。所取补法穴为上肢曲池、外关，后溪，下肢足三里、阳陵泉、申脉，泻法穴选取双侧血海、合谷、太冲穴。针尖方向按经络走向运用迎随补泻针刺捻转2～3 min;患者出现酸、麻、胀、重、沉紧等得气感为准,留针20 min。每日1次,每周不少于5次，共治8周。

2.2 对照组

在常规治疗基础上，对照组采用运用平补平泻针刺法进行针刺治疗，选穴及治疗时间与治疗组一致。

2.3 观察指标

2.3.1 多伦多临床评分系统(Toronto Clinical Scoring System，TCSS)

采用TCSS评分系统，6～19分，分数越高，神经病变程度越重。

2.2.2 视觉模拟评分法(Visual Analog Scales，VAS)

采用VAS评分系统，1～10分，分数越高，神经痛觉症状越重。

2.4 临床疗效判定标准

将气短乏力、口干、肢体麻木、肢体疼痛中医症状按程度轻重分别计2、4、6分，将面色晦暗、多汗、舌暗有瘀点分别计1、2、3分。

临床痊愈：症状、体征消失，证候积分减少100%；显效：症状基本消失、体征基本改善，100%>证候积分减少≥70%；有效：症状部分消失或减轻，体征部分好转，70%>证候积分减少≥30%；无效：症状及体征均无明显改善，甚至加重，证候积分减少<30%。

疗效指数(%)=(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分×100%

2.5 统计学方法

3 结果

3.1 TCSS与VAS评分变化情况

两组患者治疗前TCSS与VAS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后两组间评分比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后两组患者组内和组间评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2和表3。

表2 两组TCSS评分变化情况比较[M(Q)]

表3 两组VAS评分变化情况比较[M(Q)]

3.2 中医证候疗效指标评价

两组患者中医证候疗效比较，治疗组有效率90%，对照组有效率62.5%，两组疗效比较有差异(P<0.05)，详见表4。两组患者治疗后在不同中医症状积分比较均有统计学意义(P<0.05)，详见表5。

表4 治疗后两组中医证候疗效比较[例(%)]

表5 两组不同中医症状评分方面比较

4 讨论

2型糖尿病属“消渴”症，《素问病机气宜保命集》云:“消渴之疾,三焦受病也,有上消、中消、下消”。而2型糖尿病神经病变在古代未有明确病名，根据其临床表现，目前可归为“消渴”“痹证”“痛证”等范畴，《王旭高医案》中云:“消渴日久,但见手足麻木,肢凉如冰”,与DPN的临床症状相似颇高。其发病原因复杂，西医认为主要由高血糖、高血脂、高血压和肥胖等因素造成，其发病机制目前主要考虑与患者代谢功能异常，神经递质的缺乏，微血管损伤，炎症机制，B族维生素缺乏等有关[10-13]。中医学则认为其发病机制是久病入络引起的内热伤阴耗气、血瘀、痰热、经络痹组，导致患者气血难以濡养四肢，属本虚标实证，即以气血阴阳亏虚为本，痰瘀阻络为标。病位在肌肤、筋肉、脉络，内及肝、肾、脾等脏腑[14]。中医治疗主要来用熄风通络、滋养肝肾，化瘀通络、培生新血，祛湿通络、清热解毒法为主[15]。而针灸作为中医的主要治疗手段之一，在临床中已证实对于糖尿病神经病变患者有不错的疗效[16]。

本研究所选穴位依据主要考虑为曲池-手阳明经脉穴，阳明经为多气多血经脉，运用补法，可补气养血，濡养经脉。外关-手少阳经脉穴，通阳维脉，《铜人》曾对外关作用描述为：“治肘臂不得屈伸，手五指尽痛不能握物之穴”。后溪-手太阳经脉，通督脉，督脉主一身阳气，阳气旺，则全身旺。下肢足三里为足阳明经脉，同样多气多血，兼有调和脾胃功能，脾胃为后天之本，生化之源。阳陵泉-足少阳经脉穴，为筋之会穴，为筋气聚会之外。《难经·四十五难》云:“筋会阳陵泉”。故阳陵泉是治疗筋病的要穴，特别是下肢筋病，临床较为常用,具有舒筋和壮筋的作用。申脉-足太阳经脉穴，通阳跷脉，具有补阳益气，疏通经络的作用。通过上述阳经穴位的补法治疗，补阳，阳气旺则气血运行通畅，全身经脉可得到濡养。泻法穴选取双侧合谷、太冲穴，达到开四关作用，《标幽赋》曰:“寒热痹痛,开四关而已之。”痹者,闭也,气血凝滞不行,多由风、寒、湿三气杂至,壅闭经络所致。四关,是气血阴阳外内出入的要道,应畅通无阻,若外邪侵袭,则四关闭合,通道阻塞,气血运行出现障碍,痹阻不通而为痹。故欲泻法，使四关通畅，达到疏经通络之功效。而双侧血海为足太阴经脉穴，《针灸甲乙经》对其功效曾云：“若血闭不通，逆气胀，血海主之”。通过泻法，活血化瘀，达到引血归经之功效。

本研究结果显示，两组在治疗后均较治疗前评分有改善，说明针刺治疗是对糖尿病神经病变患者一种有效的治疗手段，而治疗组在神经病变程度评分及神经痛觉感受评分中改善均优于对照组，说明运用迎随补泻针刺法对于改善患者的神经病变及痛觉敏感效果显著。在中医证候表现方面，治疗组在气短乏力、口干、肢体麻木、肢体疼痛、面色晦暗、舌暗瘀点、汗出等中医症状评分方面均优于对照组，总疗效达到90%，优于对照组的62.5%，可见在中医辨证施治的指导思想下，运用补泻手法，标本兼治，可明显改善患者的临床症状，调节全身。