肖艳平, 付久园, 梁红艳, 王丽蕊, 曲东辉, 朱艳菊*, 张金环

(1.承德医学院附属医院， 河北 承德 067000 2.河北省围场满族蒙古族自治县医院， 河北 围场 067000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是女性在妊娠期间所具有的葡萄糖耐受程度降低的病理形式[1]。在近些年人群营养水平提升以及高龄孕妇增多等情况的影响下，GDM患者的数量逐渐增多。若干研究结果认为，GDM的发生对于孕妇本人以及胎儿的健康均具有一定的危害，因此针对GDM的控制以及治疗等，成为被探讨的热点之一[2]。流行病学调查结果显示，绝大部分的GDM患者在完成分娩后，血糖会逐渐降低到正常水平，若干血糖增高出现的病理表现也会随着妊娠过程结束而消失，因此也有部分学者将GDM定义为一种自愈性的疾病[3]。随着对于GDM的研究不断深入，目前认为发生胰岛素抵抗是GDM发病的主要因素,而越来越多的学者们也将孕期人体铁元素和GDM的关系作为探讨的核心[4]。现有研究结果认为铁元素的超负荷可以促进胰岛素抵抗的出现，并且在细胞水平上发挥出功效。而女性孕前以及妊娠期间的铁摄入量过大也会增加GDM的风险[5]。有鉴于目前针对该方面的研究数量较为有限，本研究选择承德医学院附属医院2019年5月至2020年1月接诊的妊娠中期(孕24周～孕28周)患者127例的资料进行回顾性分析，探讨妊娠期糖尿病与血清铁、铁蛋白以及转铁蛋白的相关性。现报告如下：

1 资料与方法

1.1研究对象:选择承德医学院附属医院2018年5月至2020年1月接诊的妊娠中期(孕24周～孕28周)患者127例和同时间段内到医院孕检的妊娠中期正常孕妇130例的资料进行回顾性分析。研究已经过承德医学院附属医院医学伦理委员会批准。纳入标准:①妊娠中期(孕24周～孕28周)至医院进行体检，完成75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)试验并对血清铁(SI)、血清铁蛋白(SF)、血清转铁蛋白(TRF)进行测定；②入院前未使用相关的补铁药物或控制血糖的药物进行干预；③本次为单胎妊娠且为初产妇；④病历中相关数据资料完整。排除标准:①具有再生障碍性贫血，地中海贫血等血液系统疾病；②孕前即具有糖尿病史；③合并乙肝、梅毒等传染病；④具有肝肾功能异常，甲状腺功能异常，多囊卵巢综合征等。

1.2GDM诊断标准[6]:行75g OGTT：要求孕妇禁食至少8h后至次日清晨(最迟不超过上午9时)，抽血检测空腹血糖，将75g葡萄糖溶于200mL～300mL水中，让孕妇在5min之内喝完，在1h以及2h抽取静脉血，检测血糖值。若①空腹血糖高于5.1mmoL/L;②服糖后1h血糖高于10.0mmoL/L;③服糖后2h血糖高于8.5mmoL/L，三条之中符合任意一条则诊断为GDM。

1.3方 法

1.3.1分组方法:依据全部孕妇的诊断结果分为GDM组(n=127)和正常组(n=130)。

1.3.2实验室检测:全部研究对象至少禁食8h后，在清晨8时～10时采集肘部静脉血完成血液分析。血红蛋白(Hb)、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)。使用日本希森美康公司的Sysmen-2300全自动血细胞分析仪和配套试剂盒完成检测。将静脉血标本在常温下静置20min后，离心(4000r/min，半径10cm，15min)后取上层血清，放入-70℃低温冰箱内待测。使用美国BD公司的7940全自动生化仪及配套试剂盒，使用酶联免疫吸附法对SI水平进行测定。使用美国罗氏公司的Cobas e606全自动电化学发光免疫分析仪及配套试剂盒对SF和TRF水平进行测定。全部操作严格按照仪器和试剂盒的说明书进行。

1.3.3数据获取:依据本研究的纳入与排除标准，进入医院的电子病历管理系统，获取符合要求的患者信息。主要需记录患者的如下信息：年龄，身高，体重，孕周，血液相关指标，血糖指标，铁元素相关指标，GDM诊断情况等。

1.4观察指标:①对比两组孕妇的一般临床资料。②对比两组孕妇的血液相关指标、血糖指标、铁元素相关指标。③分析铁元素相关指标和空腹血糖的相关性。④以多因素分析探讨GDM的独立影响因素。

2 结 果

2.1两组孕妇的一般临床资料比较:GDM组和正常组的年龄、BMI、孕周的差异不具有统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组孕妇的一般临床资料比较结果

2.2两组孕妇的血液相关指标、血糖指标、铁元素相关指标比较结果:GDM组的空腹血糖、服糖1h血糖、服糖2h血糖、SI、SF、TRF均高于正常组(P<0.05)。两组的Hb、MCV、MCH、MCHC数据差异不具有统计学意义(P>0.05),见表2、3、4。

表2 两组孕妇的血液相关指标比较结果

表3 两组孕妇的血糖指标比较结果

表4 两组孕妇的铁元素相关指标比较结果

2.3铁元素相关指标和空腹血糖的相关性:SI、SF、TRF和空腹血糖之间均呈正相关(P<0.05),见表5，图1、2、3。

2.4GDM的影响因素分析:将患者的诊断结果作为因变量，其中0=正常，1=GDM，对以上单因素分析中的项目进行多因素分析，变量纳入方法为“进入”，结果显示，SI、SF、TRF均成为GDM的独立影响因素(P<0.05),见表6。

表5 铁元素相关指标和空腹血糖的相关性

表6 GDM的独立多因素分析

图1 SI和空腹血糖之间的相关性散点图

图3 TRF和空腹血糖之间的相关性散点图

3 讨 论

GDM是一种比较特殊的糖尿病，甚至有部分学者并不认为将GDM定义为糖尿病是合理的结果[7]。针对GDM的研究在近些年热度也在持续的上升，本研究仅对GDM同血清铁、铁蛋白以及转铁蛋白的相关性进行了比较简单的分析。目前我国人群的营养补充水平普遍较高，尤其是处于妊娠期间的女性，往往部分营养素容易出现过度摄入的情况，这反而容易造成不良的结果[8]。铁元素的摄入就是其中比较典型的案例，处于妊娠期间的孕妇对铁元素的需要量的确会出现增高，但是若出现过量的铁摄入，会导致消化道内无法吸收的铁增多[9]。有研究结果认为，人体内铁在超负荷的情况下，会诱发局部的氧化应激反应出现，致使胰岛细胞损伤从而发生胰岛素抵抗、胰岛素的分泌量相对不足等。处于该种状态下的孕妇，体内会由于胰岛素抵抗的作用而外周组织对葡萄糖的利用程度不足，致使血糖增高[10]。有研究结果显示，几乎超过50%的GDM患者均存在不同程度的胰岛素抵抗，而发生GDM的孕妇在将来出现血糖控制能力下降的风险明显提升。GDM患者的血糖增高，且会通过浓度差异的原因不断以胎盘为介导进入到胎儿的体内，使胎儿同样处于血糖增高的状态，这也是导致巨大儿，早产，羊水过多，流产等发生的主要原因之一[11]。所以有专家就提出了铁超负荷时GDM独立危险因素的假说。

本研究中主要选择了三种与人体铁元素相关的指标进行分析，分别为SI、SF以及TRF。SI是较为基础的人体铁元素含量指标，其数值的增高在一定程度上是营养良好的表现，但是过度增高却可以出现生物氧化损伤催化剂的功效。SI的增高可以使体内氧自由基水平上升，构成多种细胞损伤，其中就包括胰岛β细胞，在该种类细胞出现损伤的情况下，外周组织对于胰岛素的敏感度不足，胰岛素分泌量下降，胰岛素的分泌不足又会反馈性的干扰人体内铁元素平衡状态，诱发糖尿病的出现。SF目前被公认为是反应人体内铁储备情况最为敏感的指标。女性在妊娠期间体内往往处于一种类似炎性反应的状态，各类炎性反应因子释放能够诱导SF的合成过程。有研究认为，在妊娠期间较高的SF水平可直接增加糖尿病的患病风险，而SF也可以透过胎盘屏障进入到胎儿体内，对正常的生长发育过程造成干扰。TRF是人体内的铁的转运体，该种物质的代谢水平较高可以直接促进铁元素的利用与吸收。但是SF可以诱导胰岛细胞表面TRF的大量合成，导致人体内铁的蓄积，促进GDM的病情进展。

本研究采用了回顾性调查的方法，选择了部分孕妇的数据进行分析。由于受到客观条件的限制，所以本研究所选择的样本均为孕中期的孕妇。在对两组的一般情况对比中显示具有良好的可比性。在各项血液指标的对比中，并没有显示出两组的数据具有明显的差异。本研究中所选择的血液指标主要以血红蛋白为核心，目前关于血红蛋白和GDM之间的关系仍然存在不小的争议。有研究结果认为孕妇体内较高水平的血红蛋白可能会增加GDM的发病风险，加重病情[12]。但是也有研究结果显示，即使血红蛋白数值高于130g/L，也不会明显提升GDM的发病危险[13]。目前两种理论均具有一定的数据支持，但是也无法作为绝对正确的论断。本研究的结果更加偏向于GDM同血红蛋白水平无关的论点，但也需要考虑到，孕中期人体内的代谢还处于代偿范围之内，指标异常发生的风险较低，异常状态可能出现的比较晚。

GDM组的各类血糖指标均明显高于正常组，这是一个十分合理的结果，本来两组的区分指标就是75gOGTT试验的血糖指标。GDM组的各项铁元素相关指标也均高于正常组，这十分符合以上所论述的SI、SF以及TRF与人体血糖之间的关联，人体内的高铁储备可能是造成葡萄糖耐受情况不良的主要机制之一，而SI、SF以及TRF的升高与GDM的发病之间具有关系。SI、SF、TRF与空腹血糖之间均呈正相关，进一步证明了铁储备和血糖之间的关联性。需要指出的是，在以往的研究中，对于SF与血糖之间关联性的研究比较常见，而SI以及TRF则属于研究相对较少的指标，本研究中将三个指标作为一个系统进行联合的分析，从多个角度对铁储备的情况完成描述。研究中只是分析了SI、SF、TRF与空腹血糖之间，而没有对三种指标和OGTT试验中1h以及2h的血糖值进行相关性分析，这一方面是考虑到篇幅限制，另外也是空腹血糖更加符合人体的自然状态，而1h血糖以及2h血糖则是在人为设置的试验环境中所造成，其对于一般人群的参考意义相对不足。多因素分析结果显示SI、SF、TRF均成为了GDM的独立危险因素。这进一步提示GDM孕妇体内的铁元素营养状况要明显高于正常的孕妇，但过多的铁储备也使GDM发病的风险增高。需要说明的是，从以往类似的研究结果可见，GDM的影响因素众多，不会仅限于本研究最后所得出的指标，本研究受到条件的限制，也没有对更多的指标进行分析，希望在将来可以进行补充。另外本研究也只是进行了孕中期孕妇的静态指标分析，没有对孕妇的分娩结局完成相应的探讨，也希望在今后的实验中补充。

综上所述，GDM的患者体内容易出现铁储存增多的现象，SI、SF、TRF的增高与GDM发病之间具有一定的关联性，在实际工作中需要加大关注力度。