李 明, 王东明

(江苏省南京市鼓楼医院高淳分院骨科， 江苏 南京 211300)

痛风性关节炎是因尿酸盐沉积导致的关节受损与炎症反应，多发病于中年男性，遗传、饮食等是其较常见的诱因，其中急性痛风性关节炎主要于夜间骤然发病，能够使关节出现压痛、红肿、发热等表现，甚者可致残，对患者的生活质量有着严重影响[1,2]。痛风性膝关节炎主要为拇指病变，其次可见于膝、踝关节等，其中膝关节负重相对较大，且其附近组织的血供状态不理想。尽快减轻症状、缓解炎症、恢复膝关节功能是膝关节急性痛风性关节炎治疗的主要目的。关节镜微创术痛风性关节炎的主要治疗方式，能够有效缓解关节疼痛，并利于关节功能的恢复，但术后仍需辅助药物治疗，生物制剂、非甾体类抗炎药等药物虽起效时间短，但难以明显缓解病因，且不良反应相对较多[3]。目前，参照中医理论予以中医药治疗膝关节急性痛风性关节炎已取得了一定效果，肝肾亏损型是膝关节急性痛风性关节炎的常见类型，予以补肾利湿法可补益肝肾，散寒祛风利湿[4]。相关研究显示尿酸(UA)、血沉(ESR)及环氧化酶-2(COX-2)与痛风性关节炎的发生发展有着密切的联系[5]。因此，本研究主要探讨了关节镜微创术联合补肾利湿法对膝关节急性痛风性关节炎患者血清有关细胞因子浓度的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择我院2017年11月至2019年6月收治的114例膝关节急性痛风性关节炎患者，参照随机数字表法将114例膝关节急性痛风关节炎患者分为对照组57例与研究组57例。对照组年龄(49.65±6.11)岁；女23例，男34例；发病时间到入院时间0.5～10d，平均(3.49±0.46)d。研究组年龄(50.21±6.58)岁；女21例，男36例；发病时间到入院时间0.5～12d，平均(3.57±0.42)d。对照组和研究组患者基础资料对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：吻合本病相关诊断标准[6](滑囊液可见尿酸结晶，痛风石经临床确诊为尿酸结晶，并具备下列中6项：①关节炎急性发作频率≥1次，②炎症反应在24h内发展至高峰，③患侧关节的皮肤呈暗红色，④关节炎为单侧病变，⑤高尿酸血症，⑥可见疑似痛风石，⑦X线提示关节肿胀呈非对侧性，⑧X线检查反映骨皮质脓肿未见骨侵蚀，⑨关节微生物检查提示阴性)；符合中医肝肾阴虚证型；膝关节疼痛显著，且难以忍受；肝肾功能未见异常；非哺乳或者妊娠阶段；年龄35～69岁。排除病程在1周以上；近期伴急性创伤；自身免疫系统病变；恶性肿瘤。

1.2治疗方法:对照组接受关节镜微创术治疗，常规麻醉后选择仰卧位，选择膝关节的前内侧或者前外侧作为入路。选用关节镜观察各腔室，并以等离子刀及刨刀价格滑膜组织清除，取刮匙将韧带、半月板及软骨尿酸盐结晶进行彻底刮除，并取生理盐水彻底冲洗。术后予以抗生素治疗3d，患侧肢体引流，并以石膏托限制活动，并于2d后将引流管拔除，7d后将石膏托去除，并适当加压包扎患肢。研究组基于对照组加以补肾利湿法中药治疗，方药组成：怀牛膝15g、熟地黄15g、杜仲9g、防风9g、独活、苍术12g、当归12g、黄芪3g、党参9g、厚朴6g，每日1剂，取1000mL清水煎至400mL，早晚各使用200mL，服用10d。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效观察:临床表现基本缓解，关节功能未见异常，UA等指标未见异常，体征及症状积分下降在95%以上即临床治愈；临床表现显著缓解，关节功能大致恢复，积分下降在75%以上。UA等指标大致正常即显效；临床表现有一定减轻，关节功能可见轻度限制，积分下降在30%以上即好转；临床表现未见变化，关节功能明显受到限制，积分下降在30%以下即无效。临床治愈、显效及好转均判定为有效。

1.3.2体征及症状积分观察:关节红肿：0分表示未见红肿；关节可见轻度红肿，皮肤纹理可见变浅，周围骨突较为明显即1分；关节可见显著红肿，难以发现皮肤纹理，骨突与肿胀基本相平即2分；关节红肿明显，肿胀较骨突高即3分。关节疼痛：休息时疼痛未发生即0分；疼痛为轻度，可耐受，对生活及工作基本未见影响即1分；疼痛为中度，对生活及工作能够形成一定影响即分；疼痛为重度，无法耐受，对生活及工作形成显著影响即3分。活动受限：功能未见异常，且未见痛感即0分；关节活动受限为轻度，活动范围下降在3/1以下，能够负重即1分；关节活动受限为中度，活动范围下降在3/1以上，能够活动即2分；关节活动全部受到限制即3分。

1.3.3Lysholm评分观察:包含支撑、跛行、交锁、疼痛、肿胀、下蹲等方面，分数越高提示膝关节功能越佳[7]。

1.3.4血清指标测定:在治疗前后分别收集所有患者外周静脉血2mL，以酶联免疫法测定UA、COX-2，ESR选用全自动动态血沉仪进行。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效分析:治疗后，研究组总有效率较对照组高为94.73%比82.45%(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效分析n(%)

2.2两组患者体征及症状评分分析:治疗后，两组患者体征及症状评分较治疗前显著下降，且研究组体征及症状评分治疗前后差值高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者体征及症状评分分析

2.3两组血清UA、ESR、COX-2水平分析:治疗后，两组患者血清UA、ESR、COX-2水平显著低于治疗前，且研究组以上指标治疗前后差值较对照组高(P<0.05)，见表3。

表3 两组血清UA ESR COX-2水平分析

2.4两组Lysholm评分分析:治疗后，两组Lysholm评分高于治疗前，且研究组Lysholm评分治疗前后差值较对照组高(P<0.05)，见表4。

表4 两组Lysholm评分分析

2.5两组不良反应分析:两组不良反应率比较无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组不良反应分析n(%)

3 讨 论

膝关节急性痛风性关节炎属骨科多发性疾病，疼痛较为剧烈，且反复发作，并可进展至多个关节炎，严重者能够使关节出现畸形及异常，且可导致肾脏发生实质性改变，早期容易与急性蜂窝织炎、化脓性关节炎等混淆[8]。关节镜微创术现已广泛开展于临床，关节镜下的手术视野较为良好，可有效清除脱落软骨片，尿酸盐结晶及滑膜，从而缓解急性的临床表现，避免慢性复发，纠正膝关节功能[9]。同时，关节镜微创术能够全面观察关节内结构，利于发现其他病变。但国外临床研究表明关节镜微创术后仍需系统、正规的内科治疗，从而提高长期效果。

膝关节急性痛风性关节炎为祖国医学“痹证”范畴，肝肾阴虚是其常见证型之一，肾虚难以运化水湿，不固精气，无法濡养肢体经脉，肾阴虚则可致肝阴不足，加之外邪入侵，合并内湿，使关节内聚痰淤，关节痹阻，不通则痛而发病。本研究以补肾利湿法可起补益肝肾，除湿祛风之功，方中怀牛膝性味平、苦酸，可强筋骨、补益肝肾，祛瘀行经，利血下行；熟地黄性温、甘，可补血滋阴；杜仲性温甘，可强筋骨，补肝肾。防风、独活、苍术等可散寒祛风，除湿消痹；当归可养血和营，黄芪、党参、厚朴可健脾理气。现代药理研究表明怀牛膝能够镇痛、抗炎，修复破坏骨质；熟地黄能够增强免疫，清除免疫复合物；杜仲能够利于骨骼代谢，对抗疲劳；苍术能够利于骨骼钙化[10]。本研究结果显示联合补肾利湿法治疗膝关节急性痛风性关节炎者总有效率较关节镜微创术组高，且体征及症状评分下降更明显，Lysholm评分较高，二者联合可提高疗效，从而缓解患者的痛苦。

高尿酸血症为急性痛风性关节炎的典型标志，UA为嘌呤物质代谢的一种终产物，排泄减少或者分泌浓度增加均能够诱导血清中UA浓度上升，导致尿酸盐形成结晶，并于组织内沉积，从而诱导炎性反应，导致关节附近组织及滑膜出现病变，刺激急性痛风性关节炎的发生[11]。血沉是目前评价疾病活动状态的常用指标，机体发生炎症时可引起红细胞聚集，致ESR增加[12]。急性痛风性关节炎发病期间能够刺激炎性因子过度生成，从而参与疾病病变，其中前列腺素是其关键物质，COX-2为其生成的重要酶，能够诱导前列腺素的分泌，且可刺激其他炎性因子的表达，加剧机体炎症反应，从而导致局部关节出现功能障碍、热痛及红肿等表现，导致组织与细胞受损。本研究结果显示两组治疗前UA、ESR及COX-2均显著高于正常者，经治疗后均有明显降低，但联合补肾利湿法组下降更为明显，表明膝关节急性痛风性关节炎患者多伴一定程度的高尿酸血症，且炎症反应较为明显，经二者联合治疗能够降低UA浓度，纠正炎症反应，延缓病情进展。同时，本研究显示两组治疗期间均有少数患者出现一定的不良反应，均有较轻微的症状，未对进一步治疗形成影响，安全性高。

综上，关节镜微创术联合补肾利湿法治疗膝关节急性痛风性关节炎的效果优于单用关节镜微创术者，可能与其更有效降低血清UA、ESR及COX-2水平有关。