孟长海，王治英

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

肥胖合并痤疮临床多发，此情况一方面是因为患者体质肥胖引起机体功能失调，发生皮肤病变；另一方面为其他疾病，如糖皮质激素疗法等引起肥胖与痤疮的共存状态。该病是内分泌科、皮肤科、妇科等常见疾病，治疗思路和方法上因为目前中西医学科分散、交流不足，在治疗理念、精准度、有效度方面存在着差异性，影响了治疗效果，需要进一步理清临床诊疗思路，形成共识。本文针对肥胖患者伴发痤疮的情况谈一下个人诊疗的体会。

1 痤疮与肥胖发生的相关性

痤疮俗称“青春痘”“暗疮”，可发生于不同的年龄阶段，以青春期青年男女为主，中医学称之为“肺风粉刺”“面疱”“酒刺”“风刺”等。西医学认为：痤疮是毛囊皮脂腺的慢性炎症，常发生于面颊、额部、胸部、背部，临床主要表现为粉刺、丘疹、脓疱[1]。痤疮发病机制未完全阐明，一般认为遗传背景下激素诱导的皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖及炎症和免疫反应等与之相关[2]。

在痤疮的发生人群中，肥胖体型患者更易发生。研究[3]表明：超重和肥胖患者中痤疮的发生率较未超重者增加1倍，而痤疮患者肥胖的检出率为65%～87%，远远高于没有痤疮者25%～55%。有学者研究[4]发现：身高、体质量和体质量指数在痤疮患者和非痤疮患者中差异显著。痤疮患者的身高、体质量和体质量指数均明显高于非痤疮患者。

中医学很早就认识到体质与痤疮的关系。《黄帝内经》就有“汗出见湿，乃生痤疿。高粱之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”的记载。在关于肥胖与痤疮发生相关问题的认识上，多表现出胃热湿阻、脾虚湿盛、痰瘀互结、肝郁脾虚等共同的证型特征，容易在皮肤、面部、背部胸部表现出一些痤疮症状。研究发现：痤疮患者中少数表现为单一体质，大部分均为兼夹体质，湿热质、痰湿质比例最大[5]。胃热湿阻证肥胖患者一般以肺热、胃热、肠腑积热为特征，表现为阳热特征，更容易引起湿热内蕴、热邪上犯皮毛、头面发为痤疮的情况。肝郁脾虚患者因情志不畅、气滞血瘀常发痤疮，而脾虚体质也容易引起肥胖的发生。肥胖发生痤疮与脂质代谢关系密切，也可能与患者存在胰岛素抵抗、性激素变化有关，女性患者多与多囊卵巢综合征有关，而脂肪代谢是肥胖和痤疮发生的共同物质基础。笔者认为：肥胖可以作为痤疮的一种诱因存在，特别是合并多囊卵巢综合征的人群，肥胖的影响和危害更大。肥胖与痤疮的发生可以独立存在，也可以先后出现，常互为影响，两者在发病机制和中医证型分布上有共同的病因病机。

2 肥胖体型痤疮患者的诊断思路

痤疮的诊断主要依据外在症状。目前，国际上有多种分级方法，《中国痤疮治疗指南(2019修订版)》[2]主要依据皮损性质将痤疮分为3度、4级，即轻度(Ⅰ级)仅有粉刺，中度(Ⅱ级)有炎性丘疹，中重度(Ⅲ级)出现脓疱，重度(Ⅳ级)有结节、囊肿。临床一般按照寻常型痤疮和难治性痤疮进行分型，对于寻常型痤疮的诊断容易、用药思路清晰、治疗效果有保证，患者预后良好；但对于肥胖与痤疮共存的诊疗相对需要慎重一些，在诊断环节应更加注重于病性、病位的明确诊断。

2.1 明确病性病位是关键

在肥胖与痤疮并发的患者中，搞清楚肥胖发生病性病位和痤疮发生的病性病位一样重要。笔者认为：应该按照严格的现代肥胖和痤疮诊疗标准进行。一方面要对患者肥胖程度进行评估，尽可能分清楚肥胖属于单纯性肥胖还是继发性肥胖。如在单纯营养性肥胖引起的痤疮分型论治中，可以充分发挥中医辨证论治优势，从根本上解决肥胖，控制体质量，同时消除痤疮的发生。一般针对胃热湿阻型的单纯肥胖型痤疮患者，治疗应立足于清泻肺和胃肠积热、消积导滞的方法往往效果明显，笔者习惯采用防风通圣汤加减治疗，一般能在1～2周内控制发作。对于脾虚湿盛的肥胖体型痤疮患者采用健脾祛湿方法对症治疗往往有效，但周期相对要长。患者属于继发性肥胖并发痤疮，若长期运用糖皮质激素治疗，患者一般会表现出阴虚阳亢特征，采取中医药滋阴潜阳的方法治疗能够缓解患者阴虚阳亢的症状。笔者认为：从中医学的角度认识疾病关键是搞清楚病性属虚实寒热、明确病位属脏腑气血，这是肥胖合并痤疮诊断的关键所在。

2.2 明确病因有利于下一步治疗方案的制定

明确病因是治疗疾病的基础，但对于痤疮来讲，发病原因不够明确。中医学认为：治疗方案主要在于体质辨识和辨证论治。笔者认为：应尽力明确病因，包括一些诱因，以有利于对患者治疗方案的制定。临床上经常发现一些患者常年奔波于皮肤科、内科门诊，或者长期服用一些看似对证的中药或成药，但效果并不明显。这种情况应该及时考虑采取现代技术进行诊断，最主要的是多囊卵巢综合征的排除及脑垂体等部位的病变。多囊卵巢综合征是一种生殖功能障碍与代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，临床表现包括月经失调、不孕、多毛及痤疮、肥胖、黑棘皮症等[6]。如青年女性痤疮患者在通过清胃泻热、疏肝解郁等常规治疗1个月以上没有取得良好效果的情况下，应建议进行妇科卵巢超声波检查，以排除存在多囊卵巢综合征的可能性；而对于一些肥胖兼有痤疮的患者可进行糖尿病筛查，检查患者胰岛素分泌的水平和功能，这对于有效明确病因很有必要。为了减少患者周折，笔者建议对肥胖合并痤疮者常规进行超声、胰岛素分泌、血脂和血糖等检查。

2.3 中西医结合思维有利于病情判断

基于当前中医、西医长期并存的医疗模式和患者就医选择的多元化，笔者认为：关于肥胖体型痤疮患者的诊断应采用中西医结合的方法，有效吸取现代科学技术手段进行诊断，通过明确病性病位、查清原因，以便更加清晰明确的指导临床治疗，较传统中医辨证分型治疗更加有针对性。特别是肥胖加痤疮或合并妇科、消化等多系统疾病的情况，采用中西医结合思维能够更加清晰地判断病情，也能够向患者更好地解释病情。

3 肥胖体型痤疮患者临床治疗思路

对于肥胖体型合并痤疮患者的治疗是一个临床难题。如果仅从控制痤疮的角度出发，常不能够达到理想的效果，需要病证结合、对症处理、综合治疗才能有效。

3.1 辨病、辨证相结合

对于肥胖体型痤疮患者治疗时应结合西医学研究成果和中医辨证治疗相结合。①肥胖患者发生痤疮，本身是两个棘手问题的相加，应该尽快明确病因，然后根据病因制定中西医结合诊断方案，根据疾病发生的本质和外在表现进行处理；②患者长期治疗，效果不明显者多痛苦加重，在选择治疗手段上可考虑中西医结合的方法，不建议盲目或者迷信于一种疗法，应该探寻中西医结合的有效结合点。结合患者经常来往于不同医院，反复治疗，各种疗法不系统规范的现实问题，笔者认为，取中西医之长进行诊断、治疗，可提升针对性，减少试探性，有效避免滥治误治。

3.2 基于减肥的综合治疗

肥胖体型患者发生痤疮，治疗在于控制肥胖和治疗痤疮两个作用点。虽然在临床上也经常遇到因为发生痤疮而考虑多重方式进行治疗，如穴位埋线、针灸按摩、服用炔雌醇环丙孕酮片等。但笔者认为：首先必须正视患者肥胖这一现实问题，不能忽视患者本身对饮食和运动疗法的选择。对于肥胖合并痤疮患者的治疗不能把目标仅仅放在面部的痤疮上，如果能够有效减轻体质量也能在一定程度上控制痤疮的发生，尤其是对于胰岛素抵抗、多囊卵巢综合征的患者更为有利。这里需要明确两点：①肥胖可能是诱发痤疮的根本原因所在，而减肥就是治病务求于本的体现；②痤疮或其他疾病误诊误治、慢性肾病患者服用糖皮质激素等引起的肥胖，则会形成恶性循环，也需要从控制体质量入手。

3.3 加强心理疏导

肥胖患者一般都有一定的心理压力，而在体质肥胖基础上发生的痤疮，或者因为治疗痤疮等疾病而引起的肥胖对患者本身的心理压力都是巨大的。研究认为：患有重度痤疮的患者其病情更易受到情绪因素的影响，日常的压力越高，痤疮的严重程度就越高[7]。一些青年女性患者发生痤疮，在明确多囊卵巢综合征诊断之后，心理压力较大，需要在治疗的同时给予关注，可以充分结合一些心理疏导的技术手段消除其心理顾虑，或者在中药组合中加入疏肝解郁、安神宁志的药物如醋柴胡、醋郁金、远志等，往往效果更佳。

4 小 结

痤疮易复发的特点常困扰医生与患者，目前，西医治疗也同样面对易复发、治疗效果不佳、抗生素治疗耐药、激素依赖性等问题，国内中医医家的辨证论治虽多，效果亦可见，然而一些往往治标不治本，亦常见复发问题。痤疮作为常见性疾病，通过西医手段治疗痤疮仍反复发作[8]。中医药注重天人合一，强调生活环境对机体的影响，通过辨证论治能够很好地处理肥胖和痤疮并发的关系；西医学有明确的诊断优势，探索中西医结合疗法是适应临床和患者所需的。笔者认为：肥胖合并痤疮临床病情复杂，应采用中西医结合的思路，明确病因、病性病位，着力于减肥和体质量控制，改变患者体质，对于疾病的有效控制十分有利。