徐海龙，门科丽，潘林康

(1.潍坊市中医院脾胃病科，山东 潍坊 261000； 2.潍坊市中医院重症医学科，山东 潍坊 261000)

刘兴山是山东中医药大学教授、潍坊医学院硕士研究生导师、潍坊市名医，从事中医临床、教学、科研30余载，积累了丰富的临床经验，擅长消化内科各种常见病及疑难杂症的辨证论治。乌梅丸源自《伤寒论·厥阴病篇》，清代以前主要用来治疗“蛔厥证”。刘教授研习古文，结合临床实践，认为乌梅丸的运用范围远不止于此。其总结出乌梅丸的主症为消渴脉微、心中痛热、饥不欲食、肢厥下利，临证时寒温并用、攻补兼施。刘教授认为：临证时应抓住寒热错杂的基本病机。若符合乌梅丸主症之一二即可运用乌梅丸。“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，一语双关，既指疾病缓解或痊愈的时间，又指疾病发生或加重的时间。若患者同时具有某些症状在丑至卯时加重的特点时，更加适合运用乌梅丸。刘教授在临证中运用乌梅丸治疗多种病机为寒热错杂的慢性疾病，获效频频。笔者有幸随刘教授出诊、学习，整理其医案。现将刘教授运用乌梅丸经验介绍如下。

1 机要分析

乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇，主治“蛔厥”“久利”，清代以前主要用来治疗蛔厥。刘教授研习古文，结合临床实践，认为乌梅丸的运用范围远不止于此。《伤寒论》曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”又曰：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”[1]由此总结出乌梅丸的主症为消渴脉微、心中痛热、饥不欲食、肢厥下利。刘教授认为“气上撞心”之“心”有两种含义：一为狭义之心，即指“心口窝”处；一为广义之心，即相对于四肢的心、胸、脐、腹等躯干而言。如此，乌梅丸的治疗范围大大增加。叶天士广泛运用乌梅丸治疗咳嗽、头痛、背痛、泄泻、呕吐、胃痛等疾病[2]。刘教授认为：乌梅丸中芩、连、参、姜并用，斡旋中州，调其寒热，复其升降，有半夏泻心汤之意；蜀椒、人参与干姜有大建中汤之意，能温补中焦；当归、细辛、桂枝治阳虚寒厥，有当归四逆汤之意；附子、干姜、细辛温补下焦，回阳救逆，有四逆汤之意；肉桂合黄连则有交泰丸之意，交通阴阳，水火既济。如此，乌梅丸集各方之意于一身，寒温并用，攻补兼施，可用于治疗各种寒热错杂之复杂病证。

刘教授认为：凡病情日久者，病至厥阴，正气亏虚，易导致气机逆乱、寒热错杂的状态。乌梅丸寒温并用、攻补兼施，刘教授用其治疗多种病机为寒热错杂的慢性疾病，获效频频。“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，一语双关，既指疾病缓解或痊愈的时间，又指疾病发生或加重的时间[3]。刘教授认为：在病机为寒热错杂的基础上，有部分症状在下半夜加重的特点时，更加适合运用乌梅丸。

2 病案举例

2.1 功能性胃肠病

例1 患者，女，76岁， 2017年8月22日初诊。主诉：便秘腹泻交替伴腹痛反复发作10余年，加重2个月余。患者发病初始曾服用通便药(具体不详)效果尚可，后效果不佳。现症：便秘、腹泻交替，大便7～10 d不下，便即稀便，腹痛隐隐，胸闷心烦，手足冰冷，畏寒喜暖，泛酸，饥不欲食，口干，入睡困难，小便可，舌淡，苔白厚，脉弦弱。西医诊断：功能性胃肠病。中医诊断：便秘。中医辨证：寒热错杂，寒重于热。治则：散寒通便，兼以清热。方予乌梅丸合小承气汤加减，处方：乌梅15 g，花椒6 g，附子12 g，细辛9 g，干姜15 g，肉桂9 g，黄连6 g，党参15 g，当归12 g，生大黄6 g，厚朴12 g，枳壳12 g。3剂。1 d 1剂，水煎服。同时嘱患者忌食生冷。2018年8月26日二诊：服药后泻下大量黑色坚硬大便，腹痛明显减轻，现大便1次/d，舌淡，苔白厚，脉弦细。上方去大黄，加小茴香9 g、黄芪30 g，再服7剂。后以乌梅丸合五子衍宗丸加减调理1个月左右，患者大便1～2 d 1次、基本成形。

按 本案患者便秘、腹泻交替反复发作10余年，病程弥久。观其发病初始所服通便药多为大黄、番泻叶、芒硝等泻下之品，其中生大黄用量甚至多达30 g，效果平平。患者病程日久，阳气不足，肠道如处冰天雪地之中，运行无力，故大便数日一行；脾肾阳虚，水湿不化，故便为稀便；手足冰冷、畏寒喜暖等说明其阳气不足；胃阳本为消谷，消谷则饥、饥不欲食、泛酸说明此热为客邪，“客热不消谷，故不欲食”[4]。中医辨证为寒热错杂，寒重于热。乌梅丸加减方中乌梅酸涩固肠；细辛、附子、干姜、肉桂、花椒助阳散寒，助大黄、枳壳、厚朴宽肠通便；黄连清“客热”；党参益气健脾；当归补血润肠。温阳药用量较重，合用可祛除陈寒痼冷，使胃肠蠕动起来，大黄才能发挥其推陈出新的作用。二诊时患者便下大量黑色坚硬大便，腹痛减轻，故去大黄，加小茴香温阳行气止痛、黄芪加强益气扶正之效。“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，故用乌梅丸温阳合五子衍宗丸益阴，阴阳并补。

2.2 结肠多发息肉

例2 患者，男，38岁， 2018年5月9日初诊。主诉：大便黏腻不爽5年余。患者2年前行结肠镜检查发现结肠多发息肉，病理检查提示管状腺瘤Ⅱ～Ⅲ 级，给予结肠镜下切除术，之后每半年复查结肠镜，发现息肉反复生长，每次最大者直径约10～12 mm，采用结肠镜下反复切除，患者苦不堪言，欲求中医调理。现症：郁郁寡欢，头油发稀，大便黏腻不爽、3～5次/d，腹部隐隐胀痛，畏寒喜暖，手足发凉，手心时有热油汗出，胸中烦闷，口干微苦，食欲不振，睡眠可，舌红，苔微黄腻，脉细弱。西医诊断：结肠多发息肉。中医诊断：泄泻。中医辨证：寒热错杂，热重于寒，夹湿。治则：清热散寒，兼以祛湿。方予乌梅丸加减，处方：乌梅18 g，干姜6 g，桂枝6 g，黄连12 g，黄芩12 g，陈皮12 g，厚朴9 g，党参12 g，当归12 g，茯苓15 g。20剂。1 d 1剂，水煎服。2018年6月29日二诊：大便黏腻情况改善，腹部胀痛减轻，手足觉温，食欲改善，腻苔渐化。上方改党参为18 g，加黄芪30 g、芥子、莱菔子、紫苏子各9 g，再服14剂。随访，患者症状逐步改善。后坚持以乌梅丸加减调治3个月余，复查结肠镜提示息肉未再复发。嘱患者定期复查结肠镜。

按 腺瘤性息肉有潜在恶变倾向，临床治疗多采用结肠镜下切除，同时需定期复查结肠镜，尚无特效的治疗药物及预防措施。息肉的生长与患者的体质相关。刘教授根据患者体质的不同或清或温，使其趋于平和体质，改善内在环境，则息肉不再生长。本案患者结肠息肉病理检查提示管状腺瘤Ⅱ～Ⅲ级，属结肠癌高危人群，为防止恶变需采用结肠镜下切除；但屡切屡发，患者苦不堪言。刘教授认为患者既有腹部隐痛、畏寒喜暖、手足发凉等阳气不足的表现，又有大便黏腻、头油发稀、胸闷心烦、手油汗出、口干口苦等湿热内蕴的表现，故辨证其为寒热错杂、湿热阻滞，采用乌梅丸加减寒温并用、健脾祛湿。方中乌梅除“恶肉”[5]；黄连、黄芩苦寒，泻热燥湿；桂枝、干姜辛甘，温运中阳；党参、当归益气养血扶正；厚朴、陈皮行气导滞；茯苓健脾祛湿化痰。二诊时加大党参剂量，同时加黄芪补气固表、三子养亲汤(紫苏子、芥子、莱菔子)消食化痰。方药对证，则息肉未再复发。

2.3 肠系膜淋巴结炎

例3 患者，女，12岁， 2018年7月19日初诊。主诉：腹痛反复发作3年余，加重3个月余。患者曾行腹部彩超检查提示肠系膜淋巴结炎，反复采用中西药治疗(具体不详)，症状反复发作。现症：面色青黄，消瘦，郁郁寡欢，腹痛隐隐，以脐周为著，夜晚3点左右加重，喜暖喜按，眠差，多动易怒，手足冰凉，食欲欠佳，大便干、1次/d，小便可，舌淡暗，苔白腻，脉沉弱。西医诊断：肠系膜淋巴结炎。中医诊断：腹痛。中医辨证：寒热错杂。治则：清热散寒。方予乌梅丸加减，处方：乌梅9 g，花椒2 g，细辛3 g，黄连6 g，黄柏3 g，肉桂6 g，干姜6 g，附子6 g，党参6 g，当归3 g。3剂。2 d 1剂，水煎服。2019年3月26日二诊：腹痛减轻，面色、食欲较前改善。上方易肉桂为桂枝，继服14剂，患者腹痛基本消失。继以乌梅丸随症加减调理1个月余，患者面色、饮食、情绪明显改善。半年后随访，腹痛未再发作。

按 肠系膜淋巴结炎多见于儿童，病因尚不明确。西医治疗该病尚缺乏特效手段，多采用抗生素治疗，但疗效欠佳[6]。本证患者腹痛反复发作3年余，历程较久。患儿面色青黄，“肝色青”“脾色黄”，责之于肝脾；腹痛隐隐、喜暖畏寒、手足冰冷说明患者阳气不足；多动易怒提示热邪肆虐；“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，患儿腹痛于夜间3点左右加重，正是厥阴病主时；夜不安寐，则肝胆不和。阳无阴制而热，阴无阳助则寒，故辨证其为寒热错杂、虚实并见[7]，治宜寒热平调、虚实同治。乌梅丸加减方中乌梅味酸，敛肝阴，泻肝气；干姜、细辛、花椒、附子、肉桂温阳散寒；黄连、黄柏苦寒泻热以除邪；党参、当归益气养血而扶正。考虑本方药较热，患儿恐不能耐受，故2 d 1剂。二诊时恐肉桂温燥，故以桂枝易肉桂。其后以乌梅丸加减调理1个月余，病愈。

3 小 结

以上3个病案虽患病不通，症状迥异；但病机相同，同为寒热错杂之证。案一寒重于热，故温阳药比例大；案二热重于寒，夹杂湿邪，故清热药比例相对较大，并加用行气祛湿之品；案三寒热并重，同时患儿有下半夜症状加重的特点，故选用乌梅丸加减治疗。

“先立证，后遣方”，刘教授临证时针对辨证为寒热错杂证若符合乌梅丸主症一二之疾病即用乌梅丸治疗。若患者同时具有某些症状在丑至卯时加重的特点，更加适合运用乌梅丸。刘教授认为：经方可加减，药可加减，量也可调整，当具体情况具体分析，务求方证相合，灵活机变。小儿运用乌梅丸治疗时，为防止热药辛温过燥，可根据病情按照各药的比例减少用量或2～3 d服用1剂。