杭州市临安区中医院(杭州，311300) 曾冰沁 宋 济 谢 强

杨希闵(1809—1882年)，字铁佣，号卧云，江西旴江流域新城(今黎川县)人，为我国清代著名学者、诗人、年谱家、医学家[1- 2]。杨希闵博学多识，以儒通医，理论治验俱丰，著作颇丰，撰有《盱客医谭》《医事丛记》《伤寒论百十三方解答》《金匮百七十五方解答》等多部医著。“盱”通“旴”，意指旴江。旴江，古称旴水，现名抚河。杨希闵曾在旴江畔的建昌(今南城县)一代行医，故自称“盱客”。“谭”通“谈”。本书乃杨希闵客居旴江建昌，与同志好友研讨医学时所作笔记心得[3]。

杨希闵所撰的《盱客医谭》于咸丰五年(1855年)辑成，是一部谈古论今、记述读书心得的医论医话专著。书中议题新颖，不人云亦云，不盲从，不偏执，评论中肯而深刻，给人颇多启发。全书细分35个专题，对医学理论、医史人物、医林逸事、医家观点、医籍病症论治等内容加以评论分析。书中内容所述皆先列小标题，其次引录各家原文，最后加“闵按”予以评注。对古今医家论治目病、眩晕、喘证、咳嗽、失音的评论匠心独运，见解独到，给后世江西旴江五官科的发展以很大启迪。可见，《盱客医谭》是一本不可多得的医论珍品，应当深入发掘，总结传承。本文仅就杨希闵《盱客医谭》中对有关五官病症辨治的独到见解管窥如下。

议许叔微治目病

宋代许叔微《普济本事方》云：“读书之苦，伤肝损目，诚然。晋范宁尝苦目痛，向张湛求方。凡此诸贤，并有目疾，得此方云用：损读书一，减思虑二，专内视三，简外观四，旦起晚五，夜眠早六。凡六物，熬以神火，下以气簁，蕴于胸中。七日然后纳诸方寸，修之一时，近能数其目睫，远视尺箠之余。”[4]18

“久视伤血”。肝主血，故勤书则伤肝。主目昏，肝伤则自生风。热气上凑目，其昏亦甚。切不可专服补药，须服益血镇肝明目药。宜内服地黄丸(熟干地黄、黄连、决明子、没药、甘菊花、防风、羌活、桂心、光明朱砂，上研细末，炼蜜丸如梧子大，每服三十丸，熟水下，食后，日三服)。

可见，肝伤易生风，单纯投以补肝药，实乃顾虑不周，治病需顾其表里虚实，当条分缕析，明辨分治。“治风先治血，血行风自灭”，善用补血行血，可祛除内外风，眼界亦要统领全局，顾虑周全。

许叔微又云：“荀牧仲顷年尝谓予曰：有人视一物为两，医者作肝气有余，故见一为二，教服泻肝药，皆不验。此何疾也？予曰：孙真人曰目之系上属于脑，后出于脑中。邪中于颈，因逢身之虚，其入深，则随目系于脑。令服驱风入脑药得愈。”[4]19许氏提出，此乃头风冷泪，宜川芎丸(川芎、甘菊、细辛、白术、白芷、上细末，蜡丸如黍米大，夜卧纳一丸目中，一时辰换一丸)。方中以川芎祛风通络，白芷、细辛散风驱邪，甘菊平肝潜阳，白术健脾益气。治“因体虚风邪乘于阳经，上注于头面，遂入于脑”所致目眩者，有桴鼓之效。

杨希闵评议，案中尚未述清驱风入脑药是何药，此证终当属少阳经，或虚或实，或结或散，当以脉为定，许叔微所治之证自是风邪搏激于目者耳。可见，杨希闵立论公允，指出许叔微案中不恰当之处，其治学严谨之态度，可见一斑。

议魏玉横治眩晕

清代魏玉横曰：“木热则流脂，断无肝火盛而无痰者。肝火亦作头晕，不尽属之气虚也。《经》云：诸风掉眩，皆属于肝。肝之脉上络巅顶，余尝以一气汤(熟地、麦冬、人参、五味子、牛膝、附子、白术)加左金丸，治之甚效。余尝见父母有肝病者，其子女亦多有之，而禀乎母气者尤多。”[4]29

魏玉横认为“肝为万病之贼”，一生倡导“补肝”，治头晕亦可从肝火盛考究，不尽责之气虚。肝木侮肺金，热痰有宜责肝火者，肝火旺，肝主升，升力太过，则致头晕。魏玉横提出肝病有遗传性、传染性，承自母亲者尤多。一气汤[5]补肝肾之外，顾及脾土，中宫化源不绝，培土即可荣木。方中牛膝引龙雷之火下行，使釜底有火以增脾运。魏玉横认为治肝宜滋养柔顺，远辛温燥烈。

杨希闵肯定魏玉横治法，但亦有创新，评议道：“肝火盛必有痰，信属至论，然火痰必与寒痰不类，医者宜有审察，头晕亦然。气虚头晕，脉必大弱也。”

我们认为，治眩晕，可咎为气虚、肝火旺盛，然不尽于此。虽有 “诸风掉眩，皆属于肝”之立说，然张景岳有“无虚不作眩”之说，且有“治虚为主”之主张。朱丹溪亦有“无痰不作眩”之说，且有“治痰为主”之主张，名方半夏白术天麻汤即是治痰浊上蒙之眩晕主方。临床眩晕之病因极其复杂，切不可管窥蠡测。

议刘昌诗治喘证

宋代旴江刘昌诗云：“先君尝施喘药，盖用麻黄三两，不去根节，汤浴过；诃子二两，去核用肉，二味为粗末。尝见知临江叶守端卿，言其祖石林病此，专服大黄而愈。其尊人亦苦此疾，乃纯用附子，至某则非麻黄不可。然则又观其所禀如何，且自谓其女幼年已喘，传至四世而用药皆不同。”[4]17

杨希闵评议此案道：“此乃病同原异，即不得一概施治。”可见，杨希闵临床重视辨证施治，随证选方，懂得变通，体现了中医“同病异治”的精神实质。方从法出，法随证立，证法方药，有机统一，才是中医辨证论治的精髓，如发热，有外感、暑湿、阴虚、气虚，病虽同，然治法皆不同。

议徐灵胎评叶天士治咳嗽

杨希闵对临床经典医案极其重视，虑叶天士医案“虽有刻本，流布尚少”，故“节其粹”，精选叶案58则，并在徐灵胎评注基础上，添加自悟心得。徐灵胎对咳嗽的认识引经据典，认为“肺为气出入之道，故五脏之邪上蒸于肺而为嗽”[4]64。此句援引《素问·咳论》“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，指出咳嗽不一定都是肺脏的病邪所致，五脏六腑的病邪均有可能导致咳嗽。叶天士说：“湿必化热，熏蒸为嗽。”又说：“仲景云，元气已伤而病不愈者，当与甘药，则知理阳气，当推建中，顾阴液，须投复脉。”

徐灵胎曰：“久嗽服姜必致吐血并能令人失音，久嗽失血，阴气大伤，再用燥热药，速之死也。又曰，风嗽属火者，服桂枝必吐血，屡试屡验，然六味再加余药，纯阴滋腻恐少灵动亦难奏效。”[4]65徐灵胎亦在其《医学源流论》中创造性地提出“吐血不死咳嗽必死论”，认为咳血之人并不是死于吐血，而是死于咳嗽，认为咳嗽乃“真劳不治之疾”。

对于叶天士治咳嗽失血医案，杨希闵肯定了“徐评”，认为“更参徐说益佳”，但又不盲从。如叶天士治血证，杨希闵提出：“血证不一大概阴虚火旺者多，叶先生颇能见及而仍以建中汤为治者，则误以仲景虚劳法混入吐血门中也。”

可见，杨希闵遵循古训，师古而不泥古，提出叶天士失当之处，去伪存真。

议叶天士治失音

叶天士门人华岫云在整理其失音医案时述道：“发声之本在于肾，其表则在乎肺。病有虚实，由咳嗽而起者居多，其用药总宜甘润而不宜苦燥。”杨希闵对叶天士治疗失音亦颇有研究，认为“诸证失音皆有愈理，惟用滋腻收敛，补住肺家痰火，则百无一生，盖失音之证，半由药误，麦冬、五味、桔梗，此失音最忌，若以为灵丹也，即使其人气力强健，服之半年，无不立危者。”[4]67并总结认为，大概风寒痰火，偶感轻证，暂时失音，即不服药亦愈，但投以麦冬等味则弄假成真，变轻为重。

其实，《景岳全书》曾提出：“声音出于脏气，凡五脏之病皆能为喑。”嗓音之发，赖脏腑之精气。声音出于肺气，肺为声音之门；滋于脾气，脾为声音之源；本于肾气，肾为声音之根。由此可见，发声与五脏功能之盛衰均有密切关系，临床如遇肺燥津亏所致失音，也可尝试滋阴清肺，读书而不尽信书，临床变化万千，更是如此。

综上所述，杨希闵所撰《盱客医谭》对五官疾病作了深刻的论述，纵观旴江医家医籍，此书乃唯一书名中含“盱”一字，作者亦自称“盱客”，客观说明了旴江医学源远流长。杨希闵对书中众多医家观点予以评议，或肯定或否定，兼收并蓄，无门户之见。文中评论古今医家论治目病、眩晕、喘证、咳嗽、失音见解独到，切合实用。可见，整理总结杨希闵对五官疾病的辨证思想及临证经验对后世旴江喉科流派及五官科流派的发展有着重要影响，亦对当今五官科临床辨证有着重要的指导作用，值得进一步挖掘和深究。