雷思敏 韩祖成 张子逸

1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712046；2.陕西省中医医院脑病二科，陕西西安 710003

卒中后疲劳是卒中后患者常见的继发症状，以慢性病理性疲劳为特征，表现为周身乏力、精神倦怠、休息后不能缓解，常伴有认知异常等[1]。卒中后疲劳的总体发病率为39%～72%[2]，40%以上的卒中患者认为疲劳是其最严重的症状之一[3]。卒中后疲劳的发病机制尚不明确，目前无特效的治疗方法，严重影响患者的恢复信心及康复锻炼，同时会增加卒中后患者的死亡风险。中医药治疗本病的优势越来越显著，依据本病的临床特点，着重从脾肾论治，探讨其病因病机、治疗方法及临证经验，为本病的治疗提供更多的临床思路。

1 卒中后疲劳病因病机

中医理论中虽未提出卒中后疲劳的病名记载，但是根据本病的临床特征，将其归属于中医“懈怠”“虚劳”等范畴。虚指气血阴阳亏虚，劳指五脏六腑劳损，从而形成虚损劳伤，临床表现为周身乏力、精神倦怠、少气懒言、头昏头沉、脉虚弱等慢性虚弱性证候。《素问·通评虚实论篇》提出“精气夺则虚”，本病以虚立论进行探讨。《理虚元鉴》提出：“有先天之因，有后天之因，有豆疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因。”总结了引起虚劳的原因，并强调以先后天为主。卒中后疲劳患者一方面由于卒中日久导致正气亏虚，脏腑虚损；另一方面由于长期缺乏功能锻炼、口服脑梗死预防性药物、情志不佳等，易损伤正气，致脏腑气血阴阳亏虚，故本病以气血阴阳失调，脏腑虚损为基本病机。又因《黄帝内经》多次强调气血之源来于脾，阴阳之根系于肾，《医宗必读》提出：“先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源。后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母。”更体现脾肾乃生命活动之源。故本病的病理基础为脾肾亏虚，同时兼见其他病理性因素，病性为本虚标实。

1.1 素体脾虚，生化乏源

卒中的发病无外乎内外两个原因，主要原因在于患者素体脾虚，气血亏损，心、肝、肾三脏失调，兼加外邪、忧思、酒食或房劳等因素以致气血运行不畅，失于濡养，多发为缺血性卒中。卒中后期，正气渐损，气血津微不能濡养躯体及四肢，易发卒中后疲劳。具体表现为：①脾为五脏六腑之枢[4]。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾在脏腑中起到承上启下的枢纽作用，脾脏亏虚，皆脏受损。②脾为后天之本，气血生化之源。《难经·二十二难》曰：“气主煦之，血主濡之。”气血乃人体两大基本物质，若胃失合降，脾失健运，气血生化不足，津液布散无力，四肢百骸失濡，气机升降失司，百病由生。③脾主四肢，在体为肉。《灵枢·本神》曰：“脾气虚，则四肢不用。”《素问·痹论》曰：“脾痹者，四肢懈惰。”脾与肢体运动、肌肉活动有着密切的联系。综上，临床表现为全身乏力、四肢软弱，甚则痿废不用、倦怠嗜卧、纳呆、不欲饮食、大便稀溏等症状。

1.2 肾精亏虚，阴阳失司

传统医学认为，肾乃先天之本，肾藏精，主骨生髓，脑为髓海，肾精充足，髓充脑健，大脑功能健全；肾精化肾气，肾气分阴阳，肾精不足，阴阳失调，痰瘀内生，兼加外邪、忧思、酒食或房劳等因素以致痰瘀上犯，气血逆乱，脑络损伤，血溢脉外，多发为出血性卒中。卒中后期，肾精渐亏，髓海空虚，脑络失养，神倦呆滞，易发卒中后疲劳。《金匮要略》曰：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”“大而无力者，劳则伤脾也；极虚者，内损肾精也。”可见虚劳不仅与脾有关，与肾也有密切联系。《伤寒论》曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”总结了少阴之气（肾中元阴、元阳）不足易导致困乏等症状。肾为水火之宅，阴阳之根，肾阴、肾阳既对立制约，又相互滋生，五脏六腑依赖于肾阴的滋养及肾阳的温煦而发挥正常的生理功能。若肾脏亏虚，机体阴阳失调，五脏六腑皆受影响；五脏六腑受损，亦累及肾脏，终使脏腑阴阳虚损而成劳，从而产生一系列病理变化，临床表现为乏力困倦、神疲呆滞、记忆力下降、头晕耳鸣、怕冷、腰膝酸软等症状。

1.3 湿痰瘀郁，实邪交斥

卒中后疲劳是本虚标实之证，在侧重脾肾二脏的病机分析之时，不可忽视其他病理性因素对本病的影响。①水湿是津液代谢的病理产物，与肺、脾、肾三脏气化功能失常有关，尤与脾的关系密切。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾胃虚弱，水谷精微生成和输布失司，津液代谢障碍，产生水湿。②痰浊是在水湿基础之上，久而停聚化为痰。《景岳全书》曰：“盖脾主湿，湿动则生痰，故痰之化，无不在脾。”脾虚湿盛是痰浊产生的前提。③瘀血是卒中常见的病理因素，瘀血内积，血液运行障碍，或失于濡养，或血溢脉外，发为卒中。卒中后期，脾胃虚弱，气血不足，无力推动，停滞为瘀；肾阳虚衰，温煦失司，寒凝血瘀，加之上述水湿、痰浊，皆可蒙蔽清窍，清阳不升，易致疲劳。④肝郁是卒中后患者常见的临床表现，一是患者病后多忧思焦虑；二是脾虚肝郁，太阴湿土之气不足，厥阴风木之气呈太过状态；三是肾气亏虚，母病及子，肝气不升则肝郁，肝郁日久，精血暗耗，发为情志抑郁、精神不安、困顿疲乏等症状。

2 卒中后疲劳治疗法则

2.1 侧重脾肾，补虚固本

《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本。”由于脾肾亏虚是卒中后疲劳的病机关键，根据“虚则补之”，以健脾益肾为大法，调脾胃而立中气，调阴阳而益先天。刘洋等[5]采用健脾益肾方观察疲劳患者的自由基代谢情况，得出健脾益肾方对疲劳患者自由基损伤有抑制作用，能增强抗氧化酶活性，从而改善疲劳。司马振奋等[6]研究指出运用补中益气汤加减治疗不仅能改善卒中后患者的疲劳程度，同时还能改善其焦虑抑郁状态。刘均仪等[7]研究指出益气消疲汤可有效缓解卒中后疲劳患者的倦怠症状，恢复精力，提高运动功能及生活质量。江钰等[8]研究指出益气通脉片可明显改善卒中后患者全身疲乏、肌肉酸痛等症状。耿玉杰等[9]认为疲劳主要是肾精亏虚引起，通过研究龟鹿益神颗粒，即龟鹿二仙胶加味，对疲劳大鼠行为的影响，得出结论为龟鹿二仙颗粒可提高机体抗氧化能力，具有抗疲劳作用。申斌等[10]研究指出三仙地黄饮，即三仙汤合地黄饮子加减，能滋肾阴补肾阳，明显改善卒中后患者的疲劳程度，促进神经功能恢复，提高生活质量。除此之外，常见的健脾益肾中药有黄芪、党参、炒白术、茯苓、炙甘草、大枣、熟地黄、炒山药、酒萸肉、枸杞子、女贞子、巴戟天、杜仲、牛膝等，均能提高机体免疫力，改善疲乏状态。

2.2 兼祛实邪，治标护正

对于卒中后疲劳的患者以健脾益肾为本，同时针对水湿、痰浊、瘀血、气郁等病理因素，根据“实则泻之”，采用祛湿、化痰、活血、理气之法。周大勇认为疲劳的产生多以湿邪为患，对于本病的治疗采用参苓白术散加减，在此基础上辨证论治[11]。张二伟等[12]认为“怪病多痰”，疲劳的产生与痰浊内生密切相关，应在补虚培元的基础上化痰逐邪。吴沣等[13]通过研究灯盏细辛胶囊对卒中后疲劳患者的临床效果，采用网络药理学探讨其活血化瘀的机制，得出灯盏细辛胶囊可减轻卒中后疲劳患者的疲劳感。史娇[14]认为疲劳的发生以肝郁为主，通过研究逍遥散加味对疲劳患者的临床效果，得出逍遥散加味可改善肝郁脾虚型疲劳患者的困乏症状。

2.3 日常调护，防治结合

《不居集》曰：“饮食不节，则胃先受病；劳倦者，则脾先受病。”《素问·调经论》曰：“有形劳倦，形气衰少。”卒中后患者在进行功能锻炼的同时，应做到饮食有节、情志安畅、起居有常、劳逸恰当，这里的“劳”不仅指劳力，还指劳神和房劳。除此之外，通过针灸、艾灸、药浴、药膳等均可对本病有预防和调护作用。郜莉等[15]通过临床研究，论证通督调神针刺法（针刺命门、百会、大椎、神庭等）能有效降低卒中后患者疲劳水平。丁文琦[16]研究指出艾灸足三里可缓解卒中后患者疲劳症状。艾灸和针刺百会、气海、关元、中脘、下脘等均可起到健中益气之功[17]。郑玲君[18]指出中药浴疗法能改善患者病情，减轻疲劳程度，改善睡眠质量。包新茹等[19]认为健脾益肾粥（山药、芡实、韭菜子、粳米）可有效改善脾肾阳虚型疲劳患者的困乏症状。

3 临证举隅

患者，女，63 岁。2019 年11 月19 日就诊于陕西省中医医院脑病二科门诊。主诉：全身乏力，精神倦怠1 年余。现病史：患者1 年余前无明显原因出现昏倒，遂就诊于当地医院，诊断为脑梗死，给予改善循环、营养神经、抗血小板聚集、康复等治疗。现遗留有左侧肢体活动力弱，全身乏力，肢体倦怠，精神欠佳，头昏，记忆力下降，掉发严重，时有心悸，畏寒怕冷，腰膝冷痛，纳呆，不欲饮食，夜休可，大便不成形，1～2 次/d，夜尿频。舌淡暗，有齿痕，脉细涩。诊断：卒中，中经络（气虚血瘀）；虚劳（脾肾亏虚，血脉瘀阻）。治法：健脾益肾，活血化瘀。处方如下：党参15 g、黄芪15 g、炒白术15 g、茯苓12 g、升麻12 g、柴胡9 g、桂枝6 g、菟丝子12 g、巴戟天12 g、肉桂6 g、当归10 g、赤芍12 g、川芎12 g、鸡血藤12 g、桑枝12 g、川牛膝12 g，1 剂/d，7 剂；配合针刺治疗，皮肤常规消毒后，选取百会、气海、足三里、关元、神门，针刺手法以补法为主，留针30 min，1 次/d，连续7 次。二诊：患者诉乏力疲倦较前改善，头昏、心悸好转，畏寒怕冷减轻，仍有腰膝疼痛，纳食，夜休，二便调。前方去桂枝，加杜仲、桑寄生各12 g。14 剂后复诊，乏力明显减轻，精神可，左侧肢体活动较前灵活，周身轻松，体力、食欲均增加。

按：患者年过六旬，素体脾肾渐衰，加之卒中之后耗气耗血，脾肾功能失调。脾阳虚衰，运化无力，故见纳呆、不欲饮食、大便不成形；肾阳虚衰，温煦失司，故见畏寒怕冷、腰膝冷痛、夜尿频；脾肾皆虚，气血乏源，精气不足，失于濡养，故见乏力困倦、精神欠佳、头昏；脾气亏虚，无力推动血液运行而为瘀，肾阳虚衰，寒凝血瘀，故见心悸、舌淡暗、脉细涩。方中党参、黄芪、炒白术、茯苓益气健脾，升麻、柴胡升举阳气，菟丝子、巴戟天、肉桂温阳补肾，鸡血藤、当归活血补血，赤芍、川芎活血通络，桑枝引药上行，川牛膝引药下行，配合针刺治疗以益气活血、温经通脉，共用以通达四末。二诊患者仍感腰膝疼痛，故加杜仲、桑寄生，补肾健腰。纵观全程，以健脾益肾为本，兼祛他邪，辨证论治，故而获效。

4 小结

脾肾在中医理论体系中占有重要地位，古今医家对于本病有多方面论述，但大都认为疲劳的论治离不开先后天理论根基的支撑。脾肾乃人体后天、先天之本，也是生命活动之本，脾肾亏虚则气血阴阳皆不足，从而易致疲劳[20]。但本病又不拘于一脏一型，常合并其他实邪因素，治疗上应遵循“治虚当平补，祛邪宜护正”的原则，主张用药刚柔相济，阴阳协调，以脾肾论治为主，兼祛他邪，兼顾它脏，辨证活用。