李远峰 任树军 柳 迪 姜益常 徐炜明 宋寒冰

黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤科，黑龙江哈尔滨 150040

中医研究生是我国中医药事业发展的有生力量和后备力量，是中医药发展的基石[1]。中医骨伤科学是中医学中的一个重要分支，是一个具有鲜明特色的学科，也是与西医分歧最小的学科之一，因此加强对中医骨伤科研究生的临床技能培养更是至关重要[2]。在相当长的一段时间里，中医骨伤科研究生的教育局限于传统被动学习模式，以机械的记忆为主，师生间缺乏有效的交流，这种教育模式导致学生的积极性和学习效率低下[3]。近几年各个医学院校积极改善硬件设施，将各种教学方法相续引入了课堂，使得课堂教学比以往更加生动，更有利于理解知识，但并没有改变原有的教育模式[4]。目前中医骨伤科临床型研究生的临床能力培养主要是跟随导师门诊抄方、病房临床实践，虽然在一定程度上能够提高学生的临床实践能力，但雷同于一般临床医师的培养模式，并非真正意义上对高层次人才的培养。基于上述缺点，我们结合高等医学教育目标化、个性化、国际化、创新性的管理模式为理论基础，对中医骨伤科研究生的临床实践技能培养模式的路径分类及其重要性进行了探索性论述。

1 多元化培养模式，提高中医骨伤科研究生临床实践能力

中医药学是中华民族优秀文化之瑰宝，在中华民族的文化传承中起到了重要作用，中医药的发展和研究具有重要的现实意义，具有广阔发展前景[5]。中医学术思想是“源于一证、一法、一病、一方、一药的诊治经验总结，又在此基础上进行高度的抽象概括和理性提升”[6]。作为中医药学重要组成部分的中医骨伤科学，具有很强的实践性，而中医骨伤科研究生作为中医骨伤医学领域中具有较高素质的人才群体，其中医临床实践能力显得尤为重要。高等中医院校教育通过教材讲授培养出的大多是只掌握书本知识的中医人才，而临床思辩能力和动手操作能力相对欠缺，对于临床的诊疗思维及实践技术缺乏规范化培训及熟练掌握，不能很好地应对临床工作中出现的相关问题。在临床中，中医骨伤科门诊和病房存在特殊性，是需要实践操作性的工作，仅靠掌握书本上的知识远远不够，所以开创多元化路径，建立多种类别方法及模式，以培养中医骨伤科研究生的临床实践技能就尤为重要。跟名师、做临床、读经典；以省级名老中医工作室建设为平台，研习古典医籍，传承名老中医经验，在此基础上夯实中医基础理论知识，培养中医临床思维；跟师随诊，建立门诊病例病案数据库，对门诊病例进行系统分类及规范化书写的培训，强化门诊常见检查及处置的操作掌握，以提升临诊的中医诊疗水平及临床的应辩能力[7]；系统性学习病房患者的日常处置和管理，结合理论知识，定期组织开展病房病例病案的讨论学习，对临床出现的常见问题及操作进行分析和规范化指导。针对中医骨伤科学研究生人才的临床实践技能培养模式的重要性，提出名师、门诊、病房、教学等多元化路径分类培养为基础，提高中医骨伤科研究生临床实践能力，并在培训后进行量表考核。

2 传承名老中医经验，熟读经典，培养中医临床思维

培养新一代中医药人才需要载体和平台，而名老中医就是中医药学的载体和平台，名老中医其临床经验是中医行业的伟大财富[8]。黑龙江省中医药管理局非常重视省级名老中医的学术思想传承和推广应用，从“十三五”就开始了对省级老中医学术思想临证经验进行挖掘整理的专项研究，又在黑龙江范围内建设省、市级名老中医工作室，黑龙江中医药大学更是对本校的校级名老中医、校青年名中医给予专门支持。这些举措都说明，名老中医工作室作为中医科学研究的一个重要平台，能培养青年名中医人才、开展中医学术交流，发挥着重要的作用。在高等中医院校里由于受到西方医学的影响，中医骨伤研究生普遍存在重视手术等方面的技能而中医基本功薄弱的现象，轻视或忽略中医辨证论治及遣方用药。因此，总结并掌握名老中医学术思想及学术经验，对提升中医骨伤科研究生的中医临床水平有着很大的帮助。而中医经典著作是中医学的根基，是中医各家实践经验的总结，对中医学产生有着巨大的影响。在众多的中医药研究著作中，隐藏着大量的“隐性”知识，也就是我们所说的有效临床经验，而中医药在运用中能否有效的关键正是这些“隐性”知识[9]。熟读经典，灵活运用，加强对各名老中医学术思想和临床经验的传承，最大限度地提高中医临床技能，能有效弥补中医高等教育在学习和临床实践之间脱节的弊端和不足。名老中医的临床实践过程主要指临床思辩特点，主要包括用药心得、诊断思路、辨证方法、辨证依据、用药规律、立法处方等。

3 跟师临诊，集验累方，提升中医临床诊疗水平

中医学产生于中国古代哲学思想，而中医骨伤科学作为中医体系中重要的组成，对骨伤科疾病有着中医辨证论治的优势[10]。其中，跟师随诊是最直接的接触中医临床诊疗思路的方式，导师的临诊经验对于中医骨伤科研究生而言是不可多得的优质资源，对经方验方以及病例病案的整理，可以从中总结出门诊常见疾病的诊疗特点，强化常规处置及相关检查的操作和意义。在门诊中善于观察、勤于思考、敢于动手对临床思想和中医的领悟有着极大的帮助作用。因此，合理运用门诊工作平台，强化门诊诊疗思路和实践技能的训练是培养高素质医学人才的基础和不可或缺的条件。熟练应用骨伤科诊断的辅助检查方法，熟知各种检查的目的及中医骨伤基本适应症[11]，尤为重要。加强培养门诊应用中医药治疗骨伤科慢性疾病及临床常见病的处理能力，掌握处理骨伤科常见急危重症，注重中西医结合治疗措施的培养是临床医师应掌握的基本技能。学习门诊不同疾病的诊疗模式，结合门诊病例数据库进行总结归纳，从而实现中医临床思维的培养和门诊相关实践技能操作的强化，对提升中医骨伤科研究生的中医临床水平有很大的帮助[12]。强化对中医骨伤科研究生临床实践技能的培养与应用，可从以下几个方面进行：

3.1 强调中医骨伤科优势病种，着重提高中医辩证论治思维

研究生在门诊跟诊时，可进行病史采集、病历书写，专业查体，而后归纳整理，让学生四诊合参，与导师共同讨论后拟方药，切实提高中医诊疗水平。

3.2 加强骨伤科各种诊疗技术，强化临床实践技能

在临床实践中掌握骨伤科常见病的诊疗技术、骨科检查方法及辅助检查方法，如核磁共振、计算机体层摄影、X 线等方面的检查，熟知检查目的及适应症；还应熟悉科手术的基本操作，培养学生无菌手术观念等。

3.3 名老中医指导，提升中医骨伤研究的临床实践能力水平

在名老中医指导的基础上，结合跟师随诊的病例病案积累总结，建立疾病诊疗模式的评价体系和评价策略：包括中医四诊、辨证方法、立法处方、遣方用药等方面，且以四诊资料收集是否全面、辨证是否准确、治法是否得当、遣方用药是否精到等来评价学生的临床实践能力。

4 践习并重，慎思笃行，强化病房管理能力

中医学是一门应用科学，以中医理论作为基础，注重与实践的有机结合。因此，需不断提高中医骨伤研究生的临床实践能力，培养中医骨伤科研究生科学的世界观和方法论，在结合自身优势及专业实际，提高医师道德修养[13]。对中医骨伤科研究生而言，不仅需要对书写病房病历进行系统规范化的学习，还要对骨科病房相关手术及处置方法有一定的熟练度，同时在当今医患关系的大环境下，在与患者的对话交流和病情沟通上也应做到细致认真[14]。病历书写是住院医师临床工作中不可缺少的一项非常重要的工作。病历可以真实地反映某一个疾病的发生、发展、转归、预后。病历的书写也能客观反映一个临床医师对疾病的认识及基本临床技能操作的水平，所以对中医骨科研究生而言，在病房的培养路径中，加强病历书写的规范化训练，培养临床中医思维是极为重要的[15]。在此基础上，对病房的日常处置及操作能力的掌握不仅可以奠定扎实的临床实践基础，而且能养成良好的诊疗思维模式和习惯，对未来工作及临床常见问题的应对能力得以提升。同时在日常与患者的病情交流时，对沟通语言和对话内容的选择也需要不断的提高质量，须注重人文关怀，要做到仔细询问，耐心倾听，准确、恰当的语言表达以及非语言沟通，了解患者需求以及就诊目的，对患者表达关爱等，以达到医患关系的和谐稳定[16]。

5 讲练合一，挖掘新知识，培养优秀中医骨伤科人才

随着医学技术的发展，各学科之间的联系越来越紧密，中医骨伤科学是一门重要的临床课程，传统的教学方法易出现理论与临床脱节、操作能力差等一系列问题。中医骨伤科研究生不仅需具备扎实的中医理论基础，还要掌握现代医学知识和基本的实践技能操作[17]。学以致用，讲练合一，才能在临床上取得长足进步。所以，积极组织病房的教学查房、定期开展病房的病例病案交流讨论活动就极为重要。在教学查房中，可以总结并记录不同患者的病情发展的共性和特异性，对其诊疗思路进行分析学习。以骨伤科病例作为具体案例进行分析，这种病例教学法非常符合骨伤科研究生课程的教学实际[18]。病例病案教学注重提高学生解决实际问题的能力，其本质是应属于互动式教学[19]。相对于院校的教材教学而言，病房的病例病案教学具有临床特色，对实践技能操作的规范化培训更符合对中医辨证思维和现代医学思维相互结合的学习理念，对临床实习实践起到了强有力的补充作用[20]，使中医骨伤科研究生可以运用中医临床思维，在比较短的时间里形成中医临床诊疗思维，为其今后的临床工作奠定扎实的实践操作技能，为培养优秀的中医骨伤科人才起到重要作用。

综上所述，中医骨伤研究生要成为高层次、高水平的临床医师，就需要掌握多门学科的专业知识并将其与社会人文知识交融，做到既“渊博”又“专业”，这样才能培养出优秀的高水平的中医骨伤专业研究生。从以上5 个方面（临床实践能力、传承名老中医经验、提示中医临床技能水平、强化病房管理、结合现代医学）对中医骨伤科研究生进行培养，使中医骨伤科研究生具有临床思路和思辨能力，成为更优秀的中医骨伤医师。