刘莱莱 段 娟

1.北京市回民医院肾病血液净化科，北京 100053；2.中国中医科学院广安门医院儿科，北京 100053

儿科，历代又称“哑科”，其患儿群体的特殊性给临床诊治造成了一定的难度。门诊中会发现，除了患儿不能准确描述病情之外，很多时候家长也没有做到细致观察患儿的病情变化，甚至盲目执行错误的育儿、生活护理等；获取病历信息来源的不通畅或者不正确会严重干扰医师对患儿病情的全面判断和合理用药。另外，就诊过程中患儿哭闹、多动、睡觉等不合作行为使医师无法准确捕捉到患儿的舌苔、脉象情况，或者疾病初起舌脉与症状并不一致等，这些都会给临床辨证用药带来很多困难。在此基础上，腹诊作为望闻问切四诊的有力补充，以客观发现腹部证候为特点，对儿科临床实践具有更重要的应用价值和实用意义。且与成人不同，儿童群体的特殊性要求腹诊手法迅速、准确、不拘体位等，故执简驭繁，小儿腹诊重在从腹形、腹皮、腹力三点入手辨虚实、寒热、气血，尤善辨隐证。腹证是临床分析病因、病机、病位、转归、预后、禁忌、辨病辨症用药的重要客观指征与参考依据[1]。《通俗伤寒论》谓：“胸腹者，五脏六腑之宫城，一身资养之根本，阴阳气血之发源……欲知其脏腑如何，则莫如诊其胸腹。”[2]

1 观腹形

与健康青年人腹部平坦相比，健康儿童的腹部形态多呈略膨起状态，这是人体生长发育过程中的生理表现之一，可能是一种生存的需要，有利于全身能量的储存和获取[3]。腹诊尤其是观察腹形最早可见于《黄帝内经》，如“诸胀腹大，皆属于热”“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”。临床实践中主要观察腹部外形之隆起与凹陷。凡腹诊见患儿腹肌瘦薄松弛，缺乏弹性，甚或凹陷，或腹胀按之濡软空虚，痛而喜按，按之则痛减，其痛绵绵时作时止者，多属虚证。《金匮要略》曰：“病者腹满，按之不痛者为虚。”凡腹诊见患儿腹满紧实而胀，按之难耐，痛而拒按，疼痛剧烈，按之痛甚者，多属实证。《素问·调经论》曰：“实者外坚充满，不可按之，按之则痛。”

另外，腹诊蕴含气的升降出入变化[4]，通过观察腹形也可以辨别体质的强弱[5]。脾气虚者腹大而松软，脂肪层略厚；阳虚者腹部扁平甚或凹陷，脂肪层薄；胃热者腹部饱满紧绷，大腹便便，腹部皮肤厚而油润；气滞者腹部略小，腹肌偏紧实；特禀体质者腹小，腹肌弛缓，皮肤粗糙。如《内经》云：“土形之人……圆面大头，美肩背，大腹……金形之人……其为人方面，小腹。”《诊病奇侅·平人腹形》：“气质不同，腹象也随之而异，其大概气质和缓者，腹亦和缓；刚强者，腹亦坚实；气豁气滞者，腹亦滞；缓大者，腹亦大；气小者，腹亦小；气弱者，腹亦弱。”

2 摸腹皮

正常小儿之腹部皮肤质地润滑，腹温适中。以常衡变，临床除了需要判断腹部皮肤的温度外，同时要观察皮肤的润燥滑涩、紧张松弛、色泽鲜枯等。腹部皮温暖和、腠理致密、富有光泽，是气血旺盛的主要体现；腹部皮肤质地枯燥、松弛多皱褶者则考虑气血亏虚。气虚者腹部起伏减弱，肠壁皮肤柔软、喜按；阳虚者腹皮寒冷，甚则摸之手凉彻骨；食积者腹部丰厚充实，腹壁有弹性；阴虚者腹部紧实，按之温热，甚者潮润黏腻。通过腹皮寒热进而可以辨别脏腑寒热。《重订通俗伤寒论·按胸腹》云：“凡满腹痛，喜按者属虚，拒按者属实。喜暖手按抚者属寒，喜冷物按放者属热。”

另外，关于“真寒假热”或“真热假寒”之症，测其腹皮的寒热对于明确诊断则甚为关键。症状属阴，腹诊属阳，一般从腹诊；症状属阳，腹诊属阴，一般从腹诊。结合小儿患病本身又具有易虚、易实、易寒、易热的病理特点。临床若见发热初起者，咽喉红肿、舌红苔厚，但按其腹无热者多因外感寒湿，为病在表；按腹热甚灼手者多因食积胃热，为病在里。又如抽动患儿，症见挤眉弄眼、身热烦躁、贪凉饮冷，但扪及腹部皮温发凉则考虑上热下寒、脾虚火旺；腹皮温热者则为纯热无寒；腹皮温热且膨隆紧实者多属肝气郁滞。小儿腹痛，凡腹诊按之不热，痛喜热敷，得热痛减者，多为寒证。凡腹诊按之灼手，久按则热甚，痛喜饮冷，得凉反痛减者，多属热证。可见，某些病证早期舌、脉诊尚未反映出来，或症状不明确时，腹证已出现，这对病证的早期诊断是有很大帮助的。通过诊察腹部的病变征象，以剖析判断内在脏腑经络、气血津液的病理变化，为临床诊治以及疗效评价提供重要的参考依据[6]。

3 按腹力

感知腹壁的抵抗程度即为腹力，正常儿童腹壁肌肉硬软适宜，如陈复正[7]谓：“腹者水谷之海，腹皮宽厚、水谷盈也。”临床主要观察腹肌状态是充实紧张，亦或柔弱松弛，是薄而突出，亦或深而凹陷。重手推按，审其软硬[8]；腹力有力属实，无力属虚。如《诊病奇侅·通腹形证》云：“凡虚者，谓无腹力也。譬之犹水上浮纸，按之不应，重按则似可摸脊骨是也。有如虚如实者，按抚之间，表软而里坚，或表实而里虚是也……阴实阳虚之腹，轻手诊表则无力，而重手诊里则有力。阴实阳虚之腹，轻手诊表则有力，而重手诊里则无力。”

俞根初谓：“按腹之要，以脐为先。”[2]脐周胀满、硬实，按之却似中空，多考虑气郁不畅；腹肌软弱无力，按之无抵抗感及痛胀感，往往归于肺脾气虚；脐周按之疼痛，推之漉漉作响，如囊裹水，多属痰湿壅滞，水饮为患；腹部胀硬、脐周疼痛拒按，时可触及肠中积聚，多为燥屎便秘；按之腹部如泥虚陷，喜温喜按者，因脾经虚寒，气虚不运，寒湿内生所致[9]；腹部膨胀充实，甚则坚硬或疼痛拒按，提示积聚食滞，中焦气化失常；胸胁胀满，按之无底力，腹肌拘急，触之有抵抗感者，多属肝气郁滞，横逆犯脾，亦或脾虚肝乘；若重按之腹痛不移，伴腹诊抵抗明显，则考虑伴有血瘀[10]。另外，气滞与湿郁、痰阻者，因其病在气分，压痛常不局限，面积较大，界限不清；而血瘀者，常压痛集中于一点，面积较小[11]。《伤寒论》又将腹部细分为心下、胸胁、腹、脐、少腹等区域[12]，认为“腹者生之本也。故百病以此为根，是以诊病必候腹”。总之，小儿病证的表现多种多样，但是通过腹诊所得的第一手资料，往往能够直断其病因之所属。

4 腹诊与腹部治疗结合，相得益彰

临床上，通过测腹温、按腹力、望腹形等直观措施，得到反映整体脏腑经络等病理变化的腹证[13]。腹诊不仅是非常重要的疾病诊断方法，也是治疗疾病的有效手段之一[14]。如《伤寒论》“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。同时，防患于未然，且有利于明确疾病转归及治疗禁忌[15-16]。如《灵枢·卫气失常》所述“……其气积于胸中者，上取之；积于腹中者，下取之；上下皆满者，傍取之……”。腹诊后不仅可遣方用药，亦可施以腹针，调节腹部经络，沟通脏腑，使五脏达到平衡状态[17]。

针对小儿服药相对困难的特点，临床中通常在腹诊基础上发挥中医外治尤其是腹部外治的优势；同时克服小儿对针灸的恐惧和不适，改施以揿针刺激穴位。临床凡小儿食积所致痰多咳嗽难止，但见腹胀腹大者，予以揿针皮内刺激天突、膻中、中脘穴位可收良效；凡小儿腹痛呕吐源于贪凉而致脾胃虚寒者，但见腹陷、皮温发凉，揿针皮内刺激中脘、下脘、内关等穴位止痛止呕见效颇快；另外，便秘者选择天枢穴，遗尿尿频者配合水道穴。综上，运用腹诊对验明病机本质、开拓治疗思路大有裨益。

5 验案三则

5.1 小儿功能性腹痛

患儿，男，10 岁，2019 年9 月主诉“间断腹痛半年，加重2 个月”于中国中医科学院广安门医院儿科门诊就诊。外院予以腹部B 超、血尿便三大常规、血生化等检查均未见异常。既往反复腹痛，持续数分钟后可以自行缓解；近2 个月频繁出现腹痛难忍，甚至无法上学，恶心，无呕吐，无发热，无腹泻，纳可，大便调。既往无特殊疾病史。查体：面色青黄，舌暗苔白腻，脉沉滑，腹软喜按，腹肌弛缓，松弛虚陷，腹皮寒凉。追问患儿有常年早餐以水果沙拉或多种水果为主的生活史。中医考虑寒积日久，损伤脾胃，瘀阻经络，不通则痛。中医诊断：腹痛；辨证：寒湿困脾；治法：散寒祛湿、温脾止痛。处方：白芷9 g、枳壳6 g、生麻黄3 g、苍术15 g、干姜3 g、桔梗6 g、厚朴6 g、茯苓15 g、当归6 g、肉桂3 g、川芎9 g、白芍9 g、姜半夏6 g、陈皮6 g、元胡15 g、炙甘草6 g。共7 剂，每日1 剂，分2 次温服。同时，揿针皮内刺激中脘、下脘、气海、关元等穴位，24 h后摘除。1 周后复诊自觉腹痛明显减轻80%，继予原方治疗1 周后不再诉腹痛。

按：腹痛一症，病因繁多。《诸病源候论》云：“腹痛者，由脏腑虚，寒冷之气，客于肠胃、募原之间，结聚不散，正气与邪气交争相击，故痛。”[18]本案腹痛病因，主责之于寒湿。患儿常年早餐以水果为主，脾胃宿冷。此寒湿侵袭入里，脾胃升降失调，日久络脉瘀阻，不通则痛。腹诊：腹软喜按，腹肌弛缓，松弛虚陷，腹皮寒凉，属虚、属湿、属寒。综合舌、脉、腹诸症，当治以散寒祛湿，温脾止痛。方予麻黄开表逐邪于外，干姜温胃散寒于中，白芷散阳明之邪，川芎散厥阴之邪，当归养血益营，白芍敛营和血，茯苓渗湿，半夏燥湿，枳壳、厚朴宽中理气，肉桂暖血温营，苍术强脾燥湿，陈皮理胃气，甘草和解表里，调和诸药。同时，皮内刺激四穴“引气归元”[19-20]；其中，中脘、下脘理中焦、调升降，气海、关元生发阳气。

5.2 小儿性早熟

患儿，女，7 岁8 个月，2019 年10 月主诉“发现乳房发育5 个月”于中国中医科学院广安门医院儿科门诊就诊。自觉乳房胀痛，近3 个月体重增长10 kg，不伴身高快速增长，平素纳多，喜好牛奶、零食、饮料、雪糕、油炸食品等，眠晚，脾气大，运动少，大便干。查体：体型偏胖，舌红苔白腻，脉滑数，腹大，腹软松弛，腹皮寒凉。专科检查：双乳TannerⅢ期，触痛，无阴毛腋毛。辅助检查结果示骨龄9 岁左右。乳腺B 超示：双侧乳腺区可见乳核组织。子宫卵巢B 超：子宫横径1.5 cm，前后径0.9 cm，长径4.0 cm，左卵巢2.5 cm×0.7 cm，最大卵泡0.5 cm×0.4 cm，右卵巢3.4 cm×1.0 cm，最大卵泡0.6 cm×0.6 cm。垂体核磁平扫未见异常。性激素：雌二醇46.51 pg/ml，黄体生成素0.46 IU/L。综合患儿乳房早发育、体重短期内增长迅速及饮食运动不良嗜好等问题，考虑阴虚火旺，脾运失司，内聚为痰，病属虚实夹杂。中医诊断：性早熟；辨证：阴虚痰湿；治法：健脾滋阴、化痰祛湿。处方：陈皮6 g、清半夏6 g、苍术15 g、茯苓15 g、生山楂9 g、黄柏9 g、知母9 g、生地黄15 g、山茱萸9 g、山药9 g、牡丹皮6 g、泽泻6 g、夏枯草30 g、僵蚕9 g、乌梅30 g、炙甘草6 g。共14 剂，每日1 剂，分2 次温服。同时，揿针皮内刺激双耳内分泌、脾以及天枢等穴位，24 h 后摘除。2 周复诊自觉乳房胀痛减轻，体重未增。后嘱其继续纠正不良生活习惯，定期监测相关指标变化。

按：本案以发现乳房发育为主症，伴有形体肥胖、易怒、便秘等，结合舌脉，辨病当属性早熟，辨证属阴虚火旺，兼痰湿郁结之证。小儿纯阳之体，阳常有余而阴常不足，肝常有余而肾阴不足，导致阴虚火旺则天癸早至，是致病的根本。脾常不足，为生痰之器，胖人多痰湿，湿聚成痰，痰凝气滞，久则痰湿结聚于乳房。腹诊：腹大，腹软松弛，腹皮寒凉，属痰、属湿、属虚。故以知柏地黄汤合二陈汤化裁，知母、黄柏、生地、牡丹皮滋肾阴，泻相火；陈皮、半夏、苍术行气化痰，健脾助运；夏枯草、乌梅、僵蚕软坚散结；山楂行气散结，化痰消脂。诸药合用，使肾之阴阳平衡，冲任有节，天癸缓至。《灵枢·口问篇》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”本案选内分泌耳穴益肾疏肝，通经络，利清窍[21]；脾耳穴燥湿通络，健脾和胃；配合天枢穴利湿润肠，共同调节胃肠功能。

5.3 小儿抽动症

患儿，男，6 岁，2017 年3 月主诉“间断不自主眨眼、伸颈2 年，加重1 个月”于中国中医科学院广安门医院儿科门诊就诊。辅助检查血生化、抗链O、脑电图、头颅CT 等均未见异常。刻下症见不自主眨眼、伸颈，平素身热烦躁，容易激惹，喜好电子产品，纳一般，眠晚不安、多梦，大便干。查体：面青，舌暗红，苔薄白腻，脉弦数，腹皮温热且膨隆紧实。中医诊断：抽动障碍；辨证：肝气郁滞；治法：疏肝解郁、理气通络。处方：柴胡6 g、陈皮6 g、香附9 g、川芎9 g、菊花15 g、桃仁9 g、红花6 g、白芍9 g、赤芍9 g、薄荷6 g、枳壳6 g、夏枯草15 g、法半夏6 g、生地黄15 g、当归6 g、炙甘草6 g。共14 剂，每日1 剂，分2 次温服。同时，揿针皮内刺激风门、滑肉门、大横等穴位，24 h 后摘除。2 周后眨眼消失，身体抽动频率明显下降，饮食、睡眠、大便改善明显。

按：小儿“肝常有余”，肝主疏泄调达，现代社会儿童平素多恣意任性，且学习压力过大，易致肝气郁结，气机不畅，郁久化火生风，“风胜则动”。肝主筋，开窍于目，肝风循经上扰，则表现为眨眼、伸颈等。《小儿药证直诀·肝有风甚》云：“风病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能胜任，故目连劄也。”腹诊：腹皮温热，膨隆紧实，属热、属肝、属气。治以疏肝解郁、理气通络，方以柴胡、香附、薄荷理气疏肝，川芎、桃仁、红花活血行气，菊花、夏枯草清肝明目，陈皮、枳壳理气行滞，芍药、当归、地黄养血柔肝，甘草调和诸药。另配合皮内刺激风门穴运化气血，祛风散邪，滑肉门清热开窍，大横理气散结。

6 小结

腹部是人体重要脏器的居所[22]，腹部状态是人类生存需要的重要标识，是“后天之本”脾胃功能的外在客观表现[3]，是阴阳气血之根源，经络汇聚之所[23]；故腹诊是中医外揣法的充分体现之一，医者根据以往的诊疗经验凭借双手探知辨识[12]。内脏的病变可以通过腹部的症状表现出来[24]。中医腹诊方法与西医学的腹部检查方法相类似但又不完全相同[25]，是中医“整体观念”及“辨证论治”的紧密结合[26]。腹诊运用“司外揣内，以表知里”的思维方法进行更为全面的察病辨证[27]，可以进一步弥补舌诊及脉诊之不足[28]。尤其是儿科，中医腹诊能够更迅速、更直接、更客观、更真实地反映脏腑经络、气血津液等病理变化，具有重复性高、客观性强的特点。

中医认为发病的原因不外乎六淫、七情、饮食、劳倦、外伤等，而这些发病因素在腹诊中具有各自不同的独特表现，而小儿又具有发病容易、传变迅速的病理特点。因此，通过中医对腹部的细微诊查能够发现现代医学临床检查尚未发现疾病的前期变化，探究与症状表现和舌脉反映不一致的病因病机，防患于未然[14]，这也是腹诊的长处和实用价值所在。故张振鉴《厘正按摩要术》评价腹诊为“四诊之外更增一法”。