范青峰 陈宇桥 李 飞 杨小军

1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410000；2.重庆市中医院消化内科，重庆 400021

复发性口腔溃疡又称复发性阿弗他性口炎，中医称为“口疮”“口糜”，属于口腔黏膜的慢性炎症性溃疡性疾病，在人群中发病常见，可达20%[1]，其中女性居多[2]。目前西医学对其病因机制的探究尚不明确，主要考虑可能与局部创伤、心理与应激、微生物、微量元素、全身性疾病以及遗传等因素有关[3-4]。中医认为其发病与“火”邪关系密切，可因劳倦过度、饮食不节等以致火邪上炎，发而为疮，《素问·气交变大论》指出：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮者甚。”且火分虚实，可涉及肝、脾、心、肾[5]。典型症状是出现在唇、颊、舌尖以及舌边缘等处复发的单一或多个疼痛糜烂或溃疡。治疗上单一西药治疗效果一般，中医辨证治疗复发性口腔溃疡，根据不同证候确定不同的治法，具有较好的临床效果，提高疗效。中西医结合治疗越来越被重视，杨小军教授运用中医辨证联合西药莫沙必利和（或）益生菌治疗复发性口腔溃疡的临床效果可观。

1 中医治疗

1.1 实火多郁，治疗清宣

口疮发作究其原因离不开“火邪”，火又可分虚实，实火多见于心、脾、肝三脏，常因气滞、食滞等郁而化火[6]。如舌为心之窍，《内经·至真要大论》曰“诸痛痒疮，皆属于心[7]”，心主神志，与精神状态关系密切，现代人在生活中常因工作生活压力等因素，情绪易于波动，若情志失畅，郁而化火，且心属火，为阳中之阳，火气易通于心，心火炽盛，火性炎上，发于舌窍。口为脾胃之门户，入五味，若进食肥甘厚腻、温燥之物过多，则可内生湿热，久之化火上攻口腔，胃主受纳，脾主运化，脾胃二气升降相合，若受纳运化失司，中焦谷物不化，聚而化热，火热上攻口窍则见口疮。《寿世保元·口舌》曰：“口疮者，脾气凝滞加之风热而然也。”脾为心之子，心火炽盛易动脾胃之火[8]。《圣济总录·口舌生疮》云：“论曰口舌生疮者，心脾经蕴热，盖口属脾，舌属心，脾者土，心火积热，传之脾土，二脏俱热毒，不得发散，攻冲上焦，令口舌之间，生疮肿痛[9]。”肝为心之母，主疏泄，与情志相关，五行属木，木克土，体阴而用阳，为刚脏，喜调达，易气郁、易化火，若肝之为病，则易母病及子、肝木乘脾，延及心脾二脏，且肝经分支从目系下向颊里，环绕唇内，故可见口疮。综述心、脾、肝三脏为病，皆可致口疮发生。治疗上“热者寒之”，因实火致病，当以寒凉药以清其热[10-11]，杨小军教授擅用生石膏、酒黄连、黄芩、栀子、夏枯草等药清实热。杨小军教授根据症见部位，发于口腔，属胃肠入口人体上部，居于高位、阳位，结合《内经·阴阳应象大论》“其高者，因而越之[7]”的经典理论，在处方中常配伍薄荷、牛蒡子、蝉蜕、淡竹叶、葛根、淡豆豉、升麻等轻扬辛散之药，能宣通气机，使邪气有透达之机。清为下，宣为上，上下相交，升降相调。

1.2 虚火治肾，辨证施治

“虚火”是相对于“实火”而言，可因阴虚或阳虚而发，如《景岳全书·火证》曰：“虚火病源有二……一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也；二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归源也。”清·吴仪洛《本草从新》云：“凡口疮用凉药不效者，乃中气不足，虚火上炎，宜用反佐之法，参、术、甘草补土之虚，干姜散火之标，甚则加附子或官桂引火归原。”虽患口疮者多因前者阴精不足，不能制约阳气，虚阳外越化火，火不归源；亦有不少可因后者中焦脾阳不足，少火扰动，虚火灼于口，故见口疮反复发作属虚火者[12-13]。病位上虽言脾胃虚弱可致[14-16]，如《圣济总录·口疮》言“口疮者……有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求其受之本也[9]。”但主因在肾，当责其本，因肾为五脏阴阳之本，肾中阴阳充足，脾胃阴阳能和，且肾于舌相连，肾经分支循喉咙，挟于舌根部，少火循经上攻则易见口疮。杨小军教授根据患者具体症状辨证施治，阴虚者应滋养阴液，常用生地黄、白芍、知母、黄柏、玄参、麦冬、玉竹、石斛、山药等药物滋阴清热，佐牛膝、肉桂阳中求阴，引火归源。对于阳虚者，杨教授认为不可妄用苦寒药物，以防其再耗伤人体阳气，当热因热用，故常选用黄芪、太子参、白术、干姜、附子、桂枝、吴茱萸等甘温之药除其虚热。而黄芪用量杨教授常用至50 g，有较好的补气生阳之功效。

1.3 调畅气机，以通为用

口为胃肠之门户，胃肠皆为六腑之属，六腑的生理以通为用、以降为顺。其中脾胃为气机升降枢纽，脾胃升降功能失调、气机紊乱、阴阳失其调和是溃疡发作的主要病机。起于心、肝、肾之病，不论虚实，皆可影响脾胃升降之力，使肠道失于通畅。若中焦气机不运，水谷留于肠胃，胃肠不通不降，则化火灼阴，上蒸于口；如升降失司，清气不升，口窍失其津液濡养，浊气不下，郁而化火，火热上炎皆致口疮。中焦运行通畅，气血生化如常，则水谷津液滋养全身，上下相接融洽，口疮不生。临床反复发作口疮者，多伴排便异常、腹泻、大便不成形、排便不畅感或大便秘结，此为中焦气机不畅。郑健总结李乾构老先生治疗反复发作性口疮常以升降理论治疗[17]；同理杨小军教授在治疗反复发作口疮者时亦注重调理气机、通畅胃肠，根据具体症状加减药物，如伴腹胀纳差不适者常选用木香、枳实、陈皮理气行气，炒山楂、炒六神曲、炒麦芽改善患者食欲；伴畏寒、便秘者常选用肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、郁李仁、火麻仁、柏子仁温阳助阳及润肠通便等药物治疗。

2 西医治疗

西医学口腔溃疡又称阿弗他性口炎，治疗上目前以对症治疗以及病因治疗为主。若患者明确受到细菌、病毒感染，则予以抗生素、抗病毒等药物；若患者因微量元素缺乏所致，根据具体情况予以维生素等治疗；同时重视自身日常的口腔卫生，积极摄入水果和蔬菜，补充营养元素和微量元素，加快自身脂肪的代谢，降低患者毛细血管的通透性[18]。若患者因情绪紧张焦虑或者抑郁等因素，则予以黛力新等药物抗焦虑、抗抑郁治疗。自身免疫力低下亦可导致口腔溃疡的发生，选择合适的药物进行治疗，如免疫增强剂的应用，以转移因子最为常用，而胎盘脂多糖属于人胎盘组织提取的一种脂多糖类物质，具有较为理想的抗感染、抗过敏反应效果[19]。对症治疗则根据患者具体伴随症状予以药物，如伴便秘者予以乳果糖、聚乙二醇电解质散通便；腹泻者予以蒙脱石散止泻、益生菌调节肠道菌群。局部用药目前临床主要使用庆大霉素、西瓜霜、地塞米松和丁卡因等，这是由于此类药物对溃疡表面具有保护作用。此外，激光和超声等局部治疗可促进溃疡表面的愈合[2]。杨小军教授在治疗反复发作的口腔溃疡患者时西药则常选用莫沙必利和（或）益生菌联合中药汤剂来治疗，取其莫沙必利促进胃肠动力、增强脾胃运化、提高中药疗效的作用；通过益生菌来调理肠道微生物菌群[20-22]，使其加快肠道内容物代谢，保护肠黏膜屏障，提高机体免疫力，与中医扶正有异曲同工之妙。

3 病案举隅

患者，女，32岁，因“反复发作口腔溃疡2年”于2020年1月9日就诊于重庆市中医院杨小军教授门诊，症见：神志清楚，精神欠佳，近期因工作生活压力较大而致情绪更加焦虑易怒，面色淡黄，口唇、舌尖散在口腔溃疡，进食受影响，口苦、口臭，口干喜冷饮，烧心，腹胀，偶有上腹部隐痛，呃逆，心烦，睡眠欠佳，大便干结，2～3日1行，小便黄，舌红，苔少，脉弦滑。患者既往无心、肝、肾等慢性疾病史，平素性格急躁易怒。查13C 呼气试验提示阴性，中医诊断为口疮，辨证属心脾积热、肝郁气滞证；治疗以清热生津、疏肝解郁、泻下通腹为法，予以凉膈散加味，具体方药组成：大黄12 g，芒硝12 g，连翘20 g，栀子9 g，生地黄10 g，黄连6 g，黄芩6 g，麦冬10 g，玄参10 g，薄荷6 g，淡豆豉6 g，防风10 g，川牛膝5 g，生甘草10 g，郁金10 g，合欢皮10 g，香附10 g，共7剂，水煎煮，1剂/d，分2次温服。西药予以莫沙必利，5 mg/次，3次/d，疗程7 d；枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊，1粒/次，2次/d，疗程14 d。服药3剂，患者电话咨询诉腹泻，1日3～4行，臭如败卵，追问自觉口腔灼热疼痛减轻，进食较好转，嘱其继续服用。

二诊：2020年1月16日前来复诊，患者精神状态一般，诉口腔溃疡较前减少，面积较前缩小，睡眠欠佳，大便干结情况较前有减轻，1～2日1行，余症皆较前好转。予前方去大黄、芒硝，加火麻仁12 g，柏子仁10 g，木香10 g，枳实10 g，共7剂，1剂/d，分2次温服。停药后电话回访，诉口腔溃疡已消失，嘱患者清淡饮食、调畅情志、适当运动、保证休息。

回访：2020年6月17日电话随访，患者近5月作息尚可，外出饮食减少，无口腔溃疡复发，大便较干结，1日1行，无特殊不适。再次嘱其多饮水、饮食清淡、调节情志、合理安排作息。

按语：患者为职场女性，且长期饮食不节，内生湿热，中焦气机不畅，导致胃肠道蠕动功能减弱，故中焦燥屎内结，而湿邪易阻气机，故见患者腹胀、呃逆；肝主情志，调畅气机，喜条达，患者因工作生活压力较大，心情易燥，情绪欠佳，致肝气郁结，肝失疏泄，郁结之气与燥屎互结，日久郁而化火，火邪上攻口舌，则见口腔溃疡。患者生活作息不得调整，焦虑急躁情绪无以缓解，故病情反复发作。治疗上中医予以清泻心脾之积热、疏肝解郁、通畅胃肠之积滞，处方以凉膈散加减，重视患者肝郁气滞之象，一诊使得患者症状能有较大缓解，二诊时观察到患者便秘情况有所缓解，故去大黄、芒硝，恐其药性生猛而伤正气，改火麻仁、柏子仁缓图之，同时柏子仁有养心安神之功，同合欢皮助患者改善睡眠，加木香、枳实进一步加强理气行气之功，使气机运行无碍，上下相接诸症即除。西医予以莫沙必利促进胃肠蠕动增强肠道功能，益生菌改善肠道微生物菌群等对症治疗，中西药结合使用加强临床效果。

4 小结

复发性口腔溃疡是口腔常见病，发病与饮食、情志、体质等多种因素有关，西医目前尚无特效治疗方法，但具有较好的减轻伴随症状的作用。中医药是一个宝库，具有丰富的经验与优势，古代先贤留下了众多优质的方证以供参考，如玉女煎、泻心汤、甘草泻心汤、参苓白术散、六味地黄丸、金匮肾气丸等。中医药治疗复发性口腔溃疡具有一定的优势，并且展现出了广阔的应用前景，有研究显示，通过辨证论治与理法方药结合，整体调节可治病求本，缓解症状，减少复发[23-27]。为提升治疗效果，中西医结合治疗反复性口腔溃疡目前备受关注[28-31]，目前临床中虽有较多相关报道其疗效显著[32]，但诊疗标准仍不统一，有待今后进一步完善[33]。