顾敏 蔡敏思 华伟 陈柯萍 刘志敏 樊晓寒 戴研 牛红霞 任晓庆 侯翠红 张澍

心脏植入性电子装置(CIED)包括普通起搏器、埋藏式心脏转复除颤器(ICD)及心脏再同步治疗起搏器/除颤器(CRT-P/D)等。CIED 是治疗症状性心动过缓、快速性心律失常以及部分心力衰竭患者的重要手段。气胸是CIED 植入并发症之一,主要与锁骨下静脉或者腋静脉穿刺有关。研究报道穿刺锁骨下静脉导致气胸的发生率为0.4% ～2.6%[1－5]。笔者分析了CIED 植入相关气胸的临床特征、治疗效果和预后,为临床医生及时诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 患者资料 收集2009年3月至2019年2月在中国医学科学院阜外医院接受CIED 植入术中或者术后诊断气胸患者临床资料,包括①患者性别、年龄、身高、体重、合并症及植入器械类型等;②气胸的症状;③气胸影像学检查;④气胸的治疗手段;⑤气胸的预后及住院时间。

1.2 气胸诊断和气胸量的判断 术中有症状,怀疑气胸,可经透视下确认。对于所有起搏器植入患者常规于术后第2天行X线正侧位胸片检查。如患者术后出现胸闷、咳嗽或憋气等症状,若考虑气胸可能,随时行胸片检查。有肺受压气胸征象即可明确气胸诊断。对于胸片未能明确气胸诊断,临床考虑气胸可能性大的患者,行胸部CT 平扫进一步明确诊断。气胸容量的大小可依据X线胸片判断。从侧胸壁与肺边缘的距离≥2 cm 为大量气胸,＜2 cm 为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小,距离≥3 cm 为大量气胸,＜3 cm 为小量气胸。

1.3 气胸的治疗 ①保守治疗:包括静卧休息,吸氧等。②胸腔穿刺抽气:患者取半卧位,常规消毒铺巾,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。将胸穿针与注射器连接,并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤,另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入,当针锋抵抗感突然消失时,打开开关使其与胸腔相通,进行抽气。助手用止血钳协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后,关闭开关排出气体。抽气结束拔出穿刺针,局部消毒,覆盖无菌纱布,稍用力压迫片刻,用胶布固定。③胸腔闭式引流:患者取半卧位,常规消毒铺巾,局部浸润麻醉切口区胸壁,直至胸膜并可见积气抽出;沿肋间走行切开皮肤,沿肋骨上缘伸入血管钳,分开肋间肌肉各层直至胸腔;见有气体涌出时立即置入引流管。以丝线缝合胸壁皮肤切口,并结扎固定引流管,敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶,引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以¯x±s 表示;不服从正态分布的计量资料以中位数[四分位数间距]表示,组间比较采用Mann-Whitney U 秩和检验。计数资料用率和百分比表示。双侧检验P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 基线特点 2009年3月至2019年2月,共计14 004例患者在中国医学科学院阜外医院接受CIED植入,其中73例(0.5%)在术中或者术后诊断气胸。所有73例患者中,女性35例(占47.9%),平均年龄为(66.5±15.9)岁,体重指数为20.0±2.9。起搏适应证方面:病窦综合征33例,房室传导阻滞18例,心房颤动合并缓慢心室率4例,其他18例。所有患者CIED 均为新植入,VVI/DDD/CRT 分别为11例、55例和7例。11例患者合并慢性阻塞性肺疾病(COPD),6例患者合并脊柱侧弯或者胸廓畸形。70例患者为锁骨下静脉穿刺,1例患者为腋静脉穿刺,2例为头静脉切开。

2.2 临床表现 20例患者(占27%)无任何症状,经术后常规胸片诊断气胸。气胸常见的症状:呼吸困难、与呼吸相关的胸痛以及咳嗽,发生率分别为48%(35/73)、21%(15/73)和16%(12/73),其他少见的症状:头晕、心悸和咯血,分别占7%(5/73)、4%(3/73)和1%(1/73)。

2.3 影像学检查 2例患者术中出现呼吸困难,氧饱和度下降,经术中透视确认;69例患者经术后胸片诊断气胸;另外2例分别表现为胸痛和呼吸困难,临床怀疑气胸,胸片未能确诊,经CT 检查明确诊断气胸。31例患者为大量气胸(压缩体积≥50%);42例患者为少量气胸(压缩体积＜50%)(图1)。

2.4 治疗和预后 所有气胸患者中,28例直接选择胸腔闭式引流(成功率100%);6例首先选择胸腔穿刺抽气(成功2例,33.3%);39例首先选择保守治疗(成功31例,79.5%)。31例大量气胸患者,其中24例直接选择胸腔闭式引流(成功率100%);4例首先选择胸腔穿刺抽气(成功1例,25%);3例保守治疗(成功1例,33.3%)。42例少量气胸,其中4例选择闭式引流(成功率100%);2例选择胸腔穿刺抽气(成功1 例,50%);36 例选择保守治疗(成功30例,83%)。保守治疗和胸腔穿刺抽气治疗失败的患者最终选择闭式引流成功。闭式引流的患者中,有2例出现皮下气肿,1例出血,无其他并发症,所有患者均康复出院。

图1 CIED 植入相关气胸的影像

2.5 住院时间 所有气胸患者的中位住院时间为11天[9,15.5天]。有症状和无症状的患者平均住院时间分别为11天[9,16天]和10.5天[8,12.5天](P＝0.318);合并心肺疾病(COPD、心力衰竭、肺栓塞)和未合并心肺疾病的患者中位住院时间分别为14天[11,21天]和10天[7.5,12.5天](P＜0.01);大量气胸和和少量气胸的患者平均住院时间分别为12天[9,17]天和10天[8,14天](P＜0.128)。

3 讨论

穿刺相关的气胸是CIED 植入并发症之一。本研究显示:CIED 植入相关的气胸的发生率为0.5%,与既往文献报道类似[1－5]。据既往研究报道:高龄、女性、低体重指数、反复穿刺以及合并COPD等是CIED 植入相关气胸的高危因素[1,6－8]。本研究也发现穿刺相关气胸的患者有高龄和低体重指数的特点。同时我们研究发现:有相当比例气胸的患者同时合并脊柱侧弯或者胸廓畸形。考虑脊柱侧弯和胸廓畸形的患者体表骨性标志和正常人群存在差异。若仍以传统骨性标志作为穿刺定位方法可能增加气胸的发生。因此,对于此类特殊患者建议行肘静脉造影,了解静脉走行,或者行头静脉切口以减少气胸的发生率。与既往文献报道类似,本研究中锁骨下静脉穿刺仍然是导致气胸最主要的原因,腋静脉穿刺较少发生气胸[6]。理论上,头静脉切开不会发生气胸,笔者研究中两例头静脉切开的患者发生气胸,考虑原因为反复穿刺锁骨下静脉失败后改头静脉切开[9]。除患者解剖因素以外,术者的经验与气胸发生显著相关,反复多次穿刺是气胸发生重要的因素之一[1]。但鉴于本研究为回顾性研究,无法对上述因素进行分析。

自发性气胸典型表现为胸痛、胸闷、气紧三联征,少数表现为心悸等[10]。CIED 植入相关的气胸主要与静脉穿刺损伤肺组织有关,属于医源性气胸,其临床特点与自发性气胸有所不同。除了胸痛和呼吸困难以外,我们发现较多的患者表现为干咳,还有一例患者表现为咯血,考虑可能与穿刺损伤血管有关。此外,CIED 植入的其他并发症,如电极穿孔、空气栓塞、心包压塞、心力衰竭等和气胸有类似的临床表现,因此了解CIED 相关的气胸患者常见症状和症状特点对临床医生具有重要的意义[11],有利于及时发现气胸,避免误诊和漏诊。此外,我们注意到,大约27%的患者疾病初期无明显临床症状,仅在术后第2天常规胸片时发现,这一点同样需要引起重视。如患者住院期间无明显症状,出院后气胸加重,未及时处理,可能引发危险。因手术当日,患者需要卧床及压迫囊袋,无法完成胸片检查,除非患者临床表现高度怀疑气胸,可行床旁胸片检查予以鉴别。我们中心的经验是对所有CIED 新植入(包括升级)的患者常规术后第2天行胸片检查,有利于及时发现无症状或者症状不典型的气胸,从而早发现、早治疗。

影像学诊断方面,胸片检查仍有最重要的辅助检查手段。除了两例术中出现症状,经透视诊断的病例,大部分气胸病例经术后胸片确诊。有两例患者临床考虑气胸,但胸片未见阳性发现,最终经CT检查确诊。对于少量气胸或者局限性气胸的患者,胸片可能不能及时发现,提醒临床医生,对于高度怀疑气胸,但胸片不能确诊,可考虑CT 检查,避免漏诊。

气胸的常规治疗方法包括保守治疗、胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流。在确定治疗方案时,应考虑症状、体征、X 线变化(肺压缩的程度、有无纵隔移位)、胸膜腔内压力、有无胸腔积液、气胸发生的速度及原有肺功能状态,血流动力学是否稳定、气胸量大小、气胸发生原因等[12]。本研究中,对于大量气胸,主要选择直接胸腔闭式引流。对于少数无症状、心肺功能正常的患者或者要求保守治疗的患者,尝试保守治疗或者穿刺抽气治疗,但最终效果不佳,多数患者仍需要闭式引流,而少量气胸的患者,保守治疗有较高的成功率。少数少量气胸的患者,因患者存在心肺疾病或者明显症状,而选择直接闭式引流。对于所有保守治疗或者穿刺抽气失败的患者,均改用胸腔闭式引流成功,提示胸腔闭式引流是气胸治疗有效方法。胸腔闭式引流总体上是安全的,除了两例皮下气肿和1例损伤导致出血以外,未出现其他并发症。

在住院时间因素方面,我们分析了症状、基础心肺疾病和气胸量大小几个常见因素,结果显示只有合并基础心肺疾病延长住院时间。患者是否有气胸症状,以及气胸量大小与住院时间并无明确关系。笔者推测,尽管症状明显,肺压缩比例高的患者病情更重,相对风险更高,但这类患者多数直接选择了胸腔闭式引流,从而加快了肺复张时间,故在总体住院时间上并未较少量气胸的患者延长。

总之,在CIED 植入时,锁骨下静脉穿刺应掌握正确的方法,对于解剖结构异常或者穿刺失败的患者,可结合透视下穿刺,静脉造影指导穿刺等方法,或者选择腋静脉穿刺、头静脉切开等方法,以减少气胸的发生。CIED 相关的气胸最常见的首发症状为呼吸困难、胸痛和咳嗽,亦可无明显临床症状,术后常规胸片检查可避免误诊和漏诊。少量气胸可尝试保守治疗,大量气胸或者保守治疗无效,胸腔闭式引流是重要的治疗手段。合并心肺疾病患者住院时间延长的重要因素。局限性方面,本组病例为回顾性研究,难以进行对照分析,故无法得出CIED 相关气胸的危险因素。