蔡吴蔚艳 肖永涛

浙江中医药大学听力系，浙江杭州 310053

帕金森病（Parkinson's disease，PD）又称为震颤性麻痹，是严重影响人类健康的第二大神经退行性疾病，多发于中老年人。2016 年全球范围内PD患病人数为6.063 百万，2017 年患病人数增至8.53 百万[1-2]。在我国60 岁以上人群中，PD 发病率为1%～2%[3]。言语语言障碍是PD 常见问题之一，研究显示，92%的PD 患者至少呈现一种与言语障碍有关的症状[4]，常见发音过弱、声调单一、声音嘶哑、言语清晰度流利度下降等[5]，极大影响患者的生活质量，引起国内外学者对其机制、语音特征及康复治疗方法的广泛关注。本文就PD 患者言语语言障碍的研究现状进行了梳理并作概述。

1 PD患者言语语言障碍的机制

PD 确切的发病机制迄今尚不清楚。目前研究表明，其病变主要为选择性中脑黑质致密部多巴胺能神经元损伤，纹状体多巴胺含量减少，可能与环境因素、免疫异常、线粒体功能障碍和氧化应激过度、年龄老化、细胞凋亡等诸多因素有关[6]。皮质-基底节-丘脑-皮质环路的受损可能会引起言语障碍，但关于PD 引起患者言语语言障碍的具体机制目前尚不明确。现有研究认为，可能是由于听觉感知功能障碍、言语运动执行障碍和语言认知功能障碍等造成。

1.1 听觉感知功能障碍

临床观察发现PD 患者的发声音量随着病程的进展逐渐降低，可能是听觉感知处理出现异常，导致大脑对语音产生不良控制引起。脑功能研究发现，伴有言语语言障碍的PD 患者在纠正言语基频反馈偏差时，皮层诱发电位P2 幅度显著增高，并且在言语产生处中颞上回等听觉皮层区域脑电活动明显增加[7]。

1.2 言语运动执行障碍

PD 运动障碍影响患者发音和言语系统。近期一项研究提示PD 患者的构音障碍基于多巴胺能病理[8]。口、咽、腭肌运动障碍，引起喉部及声带震颤、声门闭合时间不对称、下颌关节运动障碍及呼吸紊乱等，进而导致构音障碍[9]。另外，PD 患者可能无法从言语运动记忆中提取出相应的神经肌肉表达信息，言语运动指令的转化传送受阻，从而导致发声运动系统的运动执行出现障碍，难以产生言语。

1.3 神经认知功能障碍

有研究表明，PD 引起患者言语语言障碍与认知功能损害相关[8]。语言能力是认知功能的组成之一，又是认知功能的外部表现，随着认知功能的损害会出现不同程度的语言困难。在磁共振成像中，PD 合并言语障碍患者的海马部位皮层下灰质体积显著降低[10]。此外也有研究发现，伴有言语障碍的PD 患者在额下回、前额叶等认知相关区域脑电活动明显增加[7，11]。

2 PD患者言语语言障碍的言语特征

2.1 声学分析

临床常见多数PD 患者的声音响度下降，最大持续元音和平均持续元音的发音时长缩短。沈珺[11]在分析PD 患者声学参数特征与病情和病程的相关性研究中发现，PD 患者声学参数变化主要表现为基频标准差升高、元音/i/和/u/第2 共振峰（F2）的比值F2i/F2u 下降，且PD 晚期患者的频率微扰和振幅微扰出现明显增高。而Rusz 等[12]研究发现，PD患者早期在没有明显构音障碍时F2i/F2u 的比值就已出现明显异常。此外，Rosen 等[13]学者发现PD患者在言语表达中的暂停时间百分比和声谱范围对于言语障碍的鉴别具有特异性和准确性。

2.2 言语特点

PD 患者言语语言障碍最早表现为声音发颤或嗓音嘶哑。王黎萍等[14]研究发现PD 患者在疾病早期动作流畅性特异性受损，随着疾病进展逐渐出现语义流畅性与语音流畅性损害，表现为找词困难、错语、语句重复、语调单一以及语速缓慢等。

3 PD患者言语语言障碍的药物治疗

PD 患者言语语言障碍的药物治疗主要使用多巴制剂。此类药物对PD 患者的言语障碍有一定的改善作用，但长期疗效欠佳且副作用较大。研究推测美多巴可能通过改善皮质-纹状体-背侧丘脑-皮质环路功能改善PD 患者的言语障碍[14]。但PD 伴痴呆患者常常对美多巴治疗反应不佳，且伴有严重的药物不良反应，预后不良[14]。尽管有研究结果显示，左旋多巴可提高PD患者音量改善其交流能力，缓解喉部运动和减少肌强直增加语言的可懂性，减少声音震颤等效用，然而一些学者并未证明左旋多巴对语言功能有明显的改善作用[9]。因此药物治疗对PD 患者言语治疗疗效并不确定。

4 PD患者言语语言障碍的手术治疗

4.1 神经外科手术

神经外科手术治疗PD 患者的方法主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）。手术治疗虽然对PD 患者运动障碍改善效果显著，但在言语改善方面仍存在争议。双侧丘脑损毁术和苍白球损毁术使患者语速变慢、声音变弱，加重其构音障碍；而单侧手术效果不确定。双侧丘脑底核脑深部电刺激术（STN-DBS）治疗对患者发音不清、音量较小等语言功能障碍改善不明显。近年来，郑文韬等[15]整理分析以往案例发现，PD 患者STNDBS 术后的词语流畅度下降，曲靖等[16]也表明DBS术后最常见的并发症是构音障碍。

4.2 嗓音外科手术

嗓音外科手术主要是对PD 患者进行经口胶原注射以改变异常声带的形态，安全性高、耐受性好，对暂时改善PD患者的发音和言语障碍有较好的效果[17-18]。

5 PD病患者言语语言障碍的康复训练

言语康复治疗主要针对与言语相关的呼吸系统（腹式和胸式呼吸）、发声系统（声带和喉）和调音系统（唇、舌、齿、下颌和软腭等）进行训练，通过改善音强、音调和音质以改善言语清晰度。另外，言语训练涉及许多吞咽相关肌肉，在一定程度上能够改善患者吞咽功能。

5.1 呼吸训练

呼吸训练是目前应用最多的发音辅助器官的训练方法，通过增强腹式呼吸（膈肌）及胸式呼吸（肋间肌）的活动度，延长呼气时间增加肺活量，从而扩大呼吸容量、增加音强、延长最大持续元音发声时间、增加言语长度等[19-20]。但一般效果无法持续至治疗结束后12 个月[21]。

5.2 发声训练

临床中对PD 患者言语语言障碍的发声训练主要为励- 协夫曼言语治疗（Lee Silverman voice treatment，LSVT）、重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗以及歌唱治疗等。

LSVT 是目前唯一被业界认可的具有长期效果的PD 言语治疗技术，能够有效改善PD 患者音质、音调和言语清晰度，延长发音时间，提高声强和言语功能[7，22-23]。基于PD 患者感知觉、运动觉以及内在提示方面存在缺陷，LSVT 治疗重点在于提高患者声音响度和增加声带内收运动，以训练呼吸肌和喉肌功能；同时增强自我感知能力，通过再学习建立新的内在提示，确保发声音量在正常范围内。LSVT 标准化疗法过程简单重复，治疗师先示范正确做法，再指导患者依照范例进行练习。内容包括训练持续元音发音最大时长、最大基频范围和阶梯式的声强训练。1 周4 次高强度训练，一般在第4 周，PD 患者的声音响度和质量都会提高[24-25]。

近年来歌唱治疗被证实能够在一定程度上改善PD 患者言语障碍，可以提高言语清晰度和声强，延长元音持续发音时间，增加最大呼吸压，改善韵律等。但其机制目前尚不明确，可能是刺激涉及情绪处理和运动控制的大脑区域。歌唱是整合听觉和感觉运动过程的多思维模式活动，减慢的发声运动能够减少对大脑左侧半球的依赖，加之节律可作为一种听觉上的外部刺激提示，从而改善发声运动[26]。有研究表明，多人合唱的干预方式可能对语音发声结果更有益，包括发音、可懂度和声音强度[27]，但在改善音质方面效果不明显[21]。同时，Tanner 等[28]研究指出集体歌唱干预可以改善阅读语音的基频。

rTMS 是利用电磁感应原理，磁场穿过颅骨在颅内产生感应电流，刺激大脑皮层神经元去极化并诱发电位改变，从而调节大脑皮质兴奋性起到治疗作用的一种无痛、无创技术[29]。研究表明用高频TMS治疗可以明显改善患者发声基频及声强，改善舌运动最大速率、舌运动最大距离，改善言语清晰度[30-31]。但也有学者表明低频rTMS 刺激额叶皮质可以有效调控中脑边缘和中脑纹状体的多巴胺能系统，抑制皮质、皮质下神经元过高的兴奋性，进而间接改善基底核的功能使之达到或接近正常状态[32-34]。目前国内外对于rTMS 治疗PD 言语障碍效果缺乏合理科学的临床研究，因而刺激方式、刺激部位、刺激频率及强度、刺激时间等尚无统一的标准。

5.3 调音训练

调音训练以提高唇舌、软腭以及下颌等构音器官间的运动协调性为主。其中，舌唇训练包括训练发音肌肉如嗑瓜子、吹气等和口型模拟发声训练等，通过改善唇部肌肉的僵硬程度、活动幅度及舌、唇的协调性来提高患者发音的清晰度[35]。

6 PD患者言语语言障碍的治疗新技术

近年来，众多研究者探索能够更好地改善PD患者言语障碍的方法及设备。在方式上，Kearney 等[36]研究表明，使用增强视觉反馈的方法可改善PD 患者的发音功能。此外，根据Lombard 效应（人依赖听觉反馈信息对发声的音量进行调整的现象）噪声掩蔽可以提高患者的音量及发声的稳定性[37]。在设备上，便携式数字变频听觉反馈设备能够有效帮助PD 患者提高言语交流能力。该设备通过计算机的数字化编程芯片采集患者的声音，进行变频、音量转换、位移延迟等处理，输出反馈给PD 患者，达到患者在不依赖语言治疗师的情况下能够独立训练，自觉改善和提高发声质量[38]的效果。

7 小结

言语语言的异常在PD 早期即出现，随着疾病的进展和病程的延长，言语语言障碍日趋明显[11]，极大影响患者的日常生活。其发病机制至今尚不明确，评估诊断也还缺乏统一、有效、敏感的指标。在治疗上，以康复治疗为主，LSVT 可以对患者发声器官运动幅度降低、发声时自我感觉障碍等问题进行针对性的高强度治疗，是目前具有直接证据的有效治疗技术。而关于歌唱治疗和rTMS 对言语障碍的治疗的研究目前仍较少，其疗效亦需进一步临床研究的证实。