王 帆 杨敏敏 王维凤 田 芳 王艳波

甘肃中医药大学，甘肃兰州 730013

近年来，妇科恶性肿瘤的发病率呈上升趋势，且越来越年轻化。手术是该类疾病的一种基础治疗方法和手段，但由于肿瘤增长速度较快、恶性程度高等因素，肿瘤根治术后患者通常需要化疗。手术及术后化疗均对阴道微生态平衡存在不同程度的影响，关于化疗对妇科恶性肿瘤患者阴道微生态的影响，且阴道微生态失衡是否与肿瘤类型有关，目前研究结论并不完全一致。基于此，本研究将化疗后妇科恶性肿瘤患者阴道微生态变化做一综述，以期为临床妇科癌症化疗患者阴道微生态失衡的预防和治疗提供参考依据。

1 阴道微生态

女性阴道内有多种微生物存在，主要由乳酸菌种类组成，创造一个低pH环境，在阴道内与宿主、环境之间相互制约、相互协调、相互平衡，共同组成阴道微生态环境来维持正常的阴道微生态平衡[1]。乳酸菌通过产生乳酸、细菌素和生物表面活性剂来保护阴道免受外源性细菌和病毒的侵害，并随着女性的年龄、月经周期等因素处于不断的变化之中[2]。阴道微生物群紊乱主要特征是乳酸菌的减少和非乳酸菌即典型的厌氧菌的过度生长，阴道微生物群从乳酸菌的优势转变为兼性和严格厌氧微生物的混合物，此时正常的阴道微生态平衡被打破，患者通常被诊断为生态失调或细菌性阴道病[3]。

2 阴道微生态与妇科恶性肿瘤

目前关于阴道微生态与妇科恶性肿瘤相关性的研究还处于起步阶段[4]。现有研究表明[5]，阴道微生态与妇科恶性肿瘤之存在潜在联系，阴道微环境可以影响妇科肿瘤的发展，其中最有说服力的是人乳头瘤病毒HPV（human papillomavirus）病毒在宫颈癌中的重要角色。阴道微生态平衡是动态的、相对的，患者可以从轻微的阴道菌群失调中恢复过来，阴道菌群持续失调被认为是妇科癌症的诱因[6]。乳酸菌数量和活性的下降导致厌氧菌的过度生长，产生有害的代谢物如亚硝酸，增加了HPV感染的风险[7]。而HPV持续感染是宫颈癌的诱因之一，乳酸菌在HPV感染中的丰度较低，HPV致癌基因可能参与了乳酸菌抑制子宫颈癌细胞活力的调控。宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是子宫颈的癌前病变，更有可能发生菌群失调。因此，乳酸菌的调控可能会阻止宫颈癌的进展[8]。国外一项横断面研究比较了卵巢癌女性和健康者的卵巢组织，发现卵巢癌女性中有一种独特的卵巢微生物群[9]。另外，在同一个体中，与健康卵巢周围组织相比，恶性卵巢组织的微生物组具有明显的微生物特征，特别是在60%～76%的卵巢肿瘤中发现了潜在的致病性细胞内微生物，如布鲁氏菌、支原体和衣原体[10]。这些研究已初步确认了卵巢癌组织中存在的各种细菌，并表明它们与炎症有关。近年也有研究表明HPV感染可能与卵巢癌有关，严格防控HPV感染可预防卵巢癌的发生[11]，这些微生物可能通过直接或间接的机制诱发癌变[12]，但微生物群与卵巢癌之间的因果关系仍未明确。目前关于阴道微生态与子宫内膜癌的相关性研究较少，且仍存在争议。尽管子宫内膜癌的发病机制最常见的是雌激素过量，但也有证据表明盆腔炎症和子宫内膜癌之间存在联系[13]。而阴道微生物群和细菌性阴道病与盆腔炎有关[14]。因此，阴道微环境失衡可能是子宫内膜癌的危险因素。有研究也证明阴道微生物组成与子宫内膜癌之间存在相关性[15]。癌症治疗可能改变全身部位的微生物群，反过来，微生物群组成可以影响癌症治疗的疗效和毒性效应，进而影响癌症治疗后的生活质量[16]。总之，阴道微生态失调与妇科恶性肿瘤之间是相关关系还是因果关系，现有的研究并不能完全得出肯定的结论，需要更进一步的研究加以证实。

3 化疗对妇科恶性肿瘤阴道微生态的影响

3.1 宫颈癌化疗后阴道微生态变化

宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位[17]。有研究认为化疗会导致患者阴道黏膜变薄，局部免疫功能下降，易受到感染，加重阴道菌群失调。阴道微生态失调程度与化疗时间成正比，化疗时间越长，阴道菌群失调越严重。宫颈癌化疗后时间越长，患者阴道pH值、阴道微生态失调率逐渐趋于正常，化疗对患者阴道微生态造成的伤害会随着时间推移逐渐恢复[18]。商若天等[19]的研究表明，宫颈癌患者在接受同步放化疗之后阴道感染率明显升高，且与医疗环境、文化水平、化疗前阴道冲洗等有关。手术切除卵巢是否影响宫颈癌患者阴道微生态平衡，现有的研究结论并不一致，还需更多大样本临床试验进行研究和证实[20-21]。关于宫颈癌化疗效果不佳的影响因素尚未见报道。

3.2 子宫内膜癌化疗后阴道微生态变化

子宫内膜癌为常见妇科恶性肿瘤之一，发病原因为雌激素过量[22]。目前临床对于子宫内膜癌的术后辅助治疗方式还存在很大争议，最佳化疗方式尚未达成统一[23]。对于子宫内膜癌化疗后阴道微生态的变化研究较少，现有研究表明子宫内膜癌术后化疗可以控制癌症的复发和转移，有利于术后远期生存质量的提高，但同时化疗可影响其阴道微生态，增加阴道残端感染率，患者阴道清洁度异常率明显升高，化疗在杀死肿瘤细胞的同时，也会损失阴道正常菌群，破坏菌群种类及比例，导致阴道微生态失衡[24]。因此临床在进行化疗时，应注意观察患者阴道微生态失衡状况并及时纠正。

3.3 卵巢癌化疗后阴道微生态变化

卵巢癌是其中恶性程度最高的肿瘤，五年生存率不足30%，通常采用手术联合化疗的方式，但手术无法完全切除病灶，且一般伴有淋巴转移，因此选择合适的化疗方式极为重要[25]。国外研究表明卵巢癌治疗会导致阴道狭窄和外阴阴道萎缩，即阴道的缩短和变窄，导致患者阴道干燥、瘙痒和不适，同时化疗易引起细胞损伤，导致阴道壁变薄，可能影响阴道微生物群组成或稳定性[26]。关于化疗对卵巢癌阴道微生物组的影响，国内研究较少，国外较多为动物实验，极少纳入人类实验，由于卵巢与激素产生密切相关，在未来建议关注研究卵巢癌化疗患者阴道微生态状况。

4 结语

阴道微生物可能会影响肿瘤治疗的疗效，包括化疗和免疫治疗，尽管机制尚未明确，但对各种类型的肿瘤相关研究表明，阴道微生物会导致抗病毒活性降低。同时癌症治疗也可以影响微生物菌群平衡，因此，在肿瘤治疗期间应密切关注患者阴道微生态状况。此外，益生菌在妇科癌症中的作用也应被提及。但临床研究使用益生菌来调节妇科恶性肿瘤阴道微生态的数据有限，且阴道微生态和妇科恶性肿瘤的关系尚未明确，因此未来在进一步研究阴道微生物群及其与妇科恶性肿瘤的关系基础上，应完善益生菌在妇科恶性肿瘤中的应用研究，明确益生菌制剂在维持阴道微生态平衡方面的作用和机制，以预防妇科癌症或减少与妇科癌症治疗相关的阴道毒性作用。